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第四章典型事故案例分析二、原因分析灌云渔60210船老大操作不当是本起事故发生的直接原因。依据现场事故模拟、气象情况和对人员的询问、查询相关证书资料等,从物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷等三个方面初步分析本次事故原因。灌云渔60210在驶离宝隆706时,未与宝隆706进行沟通协调,未告知宝隆706其操作意图,也未通知宝隆706停车减速使其能够安全离开。在行驶初期,灌云渔60210受到宝隆706行驶产生的船间波浪阻遏效应,因而加速不易。灌云渔60210进一步加速前冲后,受到船吸效应而发生显著偏转,加之在涨潮流顶流的作用下,迅速右转以至打横,在宝隆706前行推压下瞬间发生侧翻。因此灌云渔60210在驶离宝隆706过程中,未考虑当时环境,采取了不安全的驶离动作是本起事故发生的直接原因。01第四章典型事故案例分析二、原因分析拖带船组(宝隆706、主拖建瑞188、辅助拖滨舟工2)疏忽了望是本次事故发生的原因。拖带船组未能及时发现和掌握灌云渔60210的驶离行为,在船舶航行过程中,疏于了望观察,未能采取适当措施配合灌云渔60210驶离是本起事故发生的原因。0302渔船违规载客。灌云渔60210违反《中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例》,未经渔政监督管理机关批准,进行水上水下施工作业;非交通船载客,违反了中交三航局安全管理制度和三航江苏分公司租赁船舶安全管理规定,灌云渔60210船载13名作业人员是造成本次事故7人死亡发生的原因。微信公众号【安全生产ppt课件】第四章典型事故案例分析本起事故的间接原因有:1灌云渔60210船员证书不适任。灌云渔60210船老大仅经过了渔船船员基本知识安全培训,只能在渔业船舶上从事普通船员工作,无三级船长证书及渔船驾驶适任证书,违规操作渔船。2分包队伍劳动纪律松懈。5月12日上午10许,劳务分包队长王恒平接到项目部生产调度陈学才的通知“施工人员不要走,等13日下午风停息了及时进场施工”,虽然王恒平将项目部的通知要求传达到现场班组长,但仍然有13人随同灌云渔60210离开。分包队伍管理不严、现场劳动纪律松懈是造成本起事故人员死亡的原因。第四章典型事故案例分析本起事故的间接原因有:3安全技术交底针对性不强。项目部在对施工作业船舶灌云渔60210交底时,未能突出其应有的特点和相关操作、管理的重点和注意事项,交底针对性不强,不能起到指导现场施工和管理的作用。对灌云渔60210的交底中未明确告知不得载人,对海上作业人员的交底也未明确告知“不得搭乘非交通船”。4责任制不健全,责任落实不到位。项目部安全生产责任制未做到“横向倒边、纵向到底”的全覆盖,安全生产责任制未涵盖项目施工安全生产工作的全部内容,如“办理水上水下活动许可”没有明确责任部门和人员。第四章典型事故案例分析本起事故的间接原因有:5安全检查不到位。项目部现场施工人员、安全管理人员对渔船载人的行为管理不力,项目部检查记录中从未有“制止渔船载人的行为”的记录。6项目部对进场船舶控制不严。灌云渔60210进场后,项目部设备部、工程部和安健环部对其进场验收并有书面记录,根据《中华人民共和国海洋渔业船员发证规定》(农业部令第61号,2006年3月27日)的规定,灌云渔60210驾驶员应持有三等适任证书,相关部门在验收时未对船舶驾驶的适任情况进行检查。第四章典型事故案例分析三、责任认定与追究虽然海事部门的调查报告还未公布,本着“四不放过”的原则,江苏分公司已打书面报告,请求三航局予以江苏分公司及江苏分公司领导处罚。针对5.12事故项目部及分公司管理上的不足,经三航江苏分公司党政领导班子研究决定,对5.12事故的相关责任人员进行了内部责任认定与追责:响水风电项目部在日常管理上存在缺失,取消中交三航局响水风电项目部2016年各类先进评选资格。项目经理孙彬、项目部党支部书记周成军对“劳动纪律松懈、施工许可办理不及时、责任制不健全,责任落实不到位、渔船管理不到位”负有领导责任,给予孙彬行政记大过处分、年度绩效考核扣罚2016年度收入的20%、周成军行政记大过处分、绩年度效考核扣罚2016年度收入的20%。项目副经理张泉泉对“渔船载人、船机设备日常管理不规范、安全检查不到位”负有领导责任,给予张泉泉行政记大过处分、绩效考核扣罚2016年度收入的10%。123第四章典型事故案例分析三、责任认定与追究4567项目部总工项建强对“安全技术交底流于形式,针对性不强”负有领导责任,给予项建强行政警告处分、绩效考核扣罚2016年度收入的5%。项目部生产调度陈学才对“劳动纪律松懈、安全检查不到位、灌云渔60210进场验收不到位”负有管理责任,给予陈
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