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本科生退学申请表
一、基本信息
1.姓名：____________________
2.性别：□男□女
3.学号：____________________
4.专业：____________________
5.学院：____________________
6.联系电话：____________________
二、退学原因
（请详细说明退学原因）
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
三、退学申请事项
1.申请退学日期：____________________
2.预计离校日期：____________________
四、相关材料
（请提供以下材料的复印件）
1.身份证复印件
2.学生证复印件
3.成绩单
4.其他相关材料：
____________________________________________________
五、声明
本人确认以上信息真实有效，因个人原因申请退学，并愿意承担由此产生的相关后果。
申请人签名：____________________
日期：____________________
六、学院意见
学院意见：
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
学院负责人签名：____________________
日期：____________________
学院盖章：____________________
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