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自体动静脉内瘘成形术

（一）定义及概述

自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，

从而建立血液透析体外循环。

（二）适应证和禁忌证

1．适应证自体动静脉内瘘成形术适用于选择血液透析作为肾脏替代治疗方式且预计半年内须进入维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者。

（1）不建议单独使用e-GFR＜15ml/（min·1.73m2）和/或Scr＞528μmol/L

（6mg/dl）[糖尿病患者e-GFR＜25ml/（min·1.73m2）和/或Scr＞352μmol/L

（4mg/dl）]作为透析血管通路准备的指征，而必须根据患者的相关症状、体格

检查及检验检查结果等做出判断。

（2）尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余

肾功能可不作为必须的界定指标。

2．绝对禁忌证

（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。

（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。

3．禁忌证

（1）预期患者存活时间短于3个月。

（2）心血管状态不稳定，心力衰竭未控制（左心室射血分数小于30%）或低血压患者。

（3）手术部位存在感染。

（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

（三）术者资质和手术环境

1．术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。

2．手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。

（四）术前评估

1、血管条件：建议首次行自体动静脉内瘘成形术的最小动脉内径应

≥1.5mm、静脉内径≥2mm（束臂后）。

（1）物理检查：动脉系统检查双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen

试验。静脉系统检查流出静脉的连续性和可扩张性（绑扎止血带后检查）、中

心静脉是否存在狭窄征象（水肿、侧支循环、既往中心或外周静脉置管疤痕）。

（2）血管彩超（CDU）检查：动静脉直径与通畅性、动脉血流量、动脉硬

化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离。

（3）数字血管造影检查（DSA）：有长期置管史、起搏器植入术、PICC置

管史、冠脉支架术及胸部手术史者建议必要时进行DSA检查，但对于尚有一定

残余肾功能的患者，需评估造影剂对残肾功能的影响。

2．手术部位

（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。

（2）通常的选择顺序是前臂腕部自体内瘘（桡动脉—头静脉、尺动脉—贵要静脉）、前臂转位内瘘（桡动脉—贵要静脉转位、肱动脉—贵要静脉转位、肱

动脉—头静脉转位）；如前臂血管耗竭可考虑选择前臂AVG或上臂任意类型的

血管通路（肘部自体内瘘肱动脉—头静脉、肱动脉—肘正中静脉、肱动脉—贵

要静脉），建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF

的成功率；如上肢血管耗竭也可考虑下肢AVF（大隐静脉—足背动脉、大隐静

脉—胫前或胫后动脉）或AVG。

（3）血管吻合方式：主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。

4．全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标，评估患者的凝

血功能。

（五）操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）

1．患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。

2．常规碘伏消毒、铺巾。

3．1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。

4．在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便

于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切

口。

5．血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。

6．头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0

号丝线备用。

7．术者示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。

8．用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，静脉夹夹住血管近心端，远心端结扎，在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行，血管探条由细至粗探查静脉血管通畅性，1∶2肝素生理盐水（肝素50mg∶生理

盐水100ml）注入头