急诊神经内科中的真实与假象2024（全文） .docx

急诊神经内科中的真实与假象2024(全文)

神经内科作为急症的大户之一，相信大家可能体验过来自各科的夺命连环call。突发偏侧肢体乏力、言语含糊、面瘫等体征似乎都可以直接指向卒中了，脑子里的诊治思路也是一清二楚。相反的，一些相对少见的、复杂的症状或体征却令人倍感棘手。瞳孔是临床查体的重要部位，其大小变化可能提示了潜在的危及生命的疾病。作为瞳孔变化的“涉事单位”,神经系统在责难逃，而神经内科也因此常成为“问责”的对象。那么问题来了，瞳孔变化真的是急症吗?是否存在“假性”瞳孔变化的情况?急会诊时应该如何识别呢?

瞳孔是怎么变化的?

瞳孔大小取决于虹膜两组作用相反肌群(瞳孔开大肌和瞳孔括约肌)的作用平衡结果，与环境光线强弱产生的反射性调节有关。此外，年龄、情绪状态(肾上腺素能紧张度)、觉醒状态和眼压等均有可能影响瞳孔大小。

睫状神经节

睫状神经节

中脑顶盖前核

瞳孔开大肌

颈上神经节

睫脊中枢

图1瞳孔对光反射通路

(1)瞳孔收缩是由沿第Ⅲ对脑神经走行的副交感(胆碱能)神经纤维介导，可由光信号或近视刺激引起。

光信号→视网膜神经节细胞→视神经→视交叉(鼻侧纤维交叉处)→视束→背侧中脑顶盖前核内(接收双侧眼传入信号)→双侧E-W核→副交感神经纤维→沿第Ⅲ对脑神经进入同侧眼眶内睫状神经节→瞳孔括约肌和睫状肌→调节晶状体。

近反射通路由较高级的大脑皮质中枢下行直接进入E-W核，绕过中脑背侧的顶盖前核。

(2)瞳孔扩大由起源于下丘脑的三级神经元交感神经(肾上腺素能)通路介导。

(3)神经元→下丘脑→颈髓(C8-T2节段，也称为Budge睫脊中枢)→交感干→臂丛(走行于肺尖上缘)→颈上神经节(位于下颌角和颈总动脉分叉附近)→颈内动脉被膜内继续上行，穿过海绵窦→与第V脑神经(三叉神经)眼支(V1)汇合→支配瞳孔开大肌和Müller肌

(负责一小部分的上睑抬高和下睑退缩运动)。

如何评估瞳孔?

行走江湖那么多年，大家检查瞳孔的技术想必是十分高超了，但其实这其中还有一些小细节可能会被忽视。为保证后续自己不掉进坑里，正确的瞳孔检查方式可谓是基础工程了。

1、检查环境：严格来讲，瞳孔检查最好在昏暗光线下进行，关灯那必然是更好的(当然急会诊条件可能并不允许)。

2、检测工具：其实评估瞳孔仅需明亮的光束，瞳孔笔作为量身定做的必然是好的，带光束的检眼镜也未尝不可。此外，还需测量瞳孔大小，部分瞳孔笔自带刻度，还有专门的测量尺。

3、检测方式：检查时患者应放松并注视远处的物体，避免直接对着灯光(可能因瞳孔近反射引起瞳孔缩小)。同时需要双侧检测。

4、观察指标：记录明亮和暗环境下每侧瞳孔的大小、形状和位置。正常人双侧瞳孔大小(差异小于0.4mm)、形状和位置均为对称。

5、反射：

a)对光反射：光线照入眼时(观察双眼的瞳孔收缩)及随后光线下移离开眼时观察瞳孔的反应。应记录直接和间接对光反射的幅度、速度和对称性。

b)近反射：当对光反射异常时应检查近反射。可用可调视标如阅读近视力测量卡来评估。对于无法双眼集合或失明的患者，可让患者将其拇指放在阅读距离，并嘱患者注视其拇指，这样可引出近反射。正常

情况下，近距离视标引起的瞳孔收缩程度低于直接光刺激引起的收缩程度。

大瞳孔与小瞳孔

在暗环境和明亮环境下仔细评估瞳孔反应，确定异常瞳孔是大瞳孔还是小瞳孔。当出现异常的大瞳孔与小瞳孔时，需要考虑不同的疾病(表1)。

表1瞳孔不等大的鉴别诊断

异常的小瞳孔

异常的大瞳孔

检查表现

如果瞳孔大小不等的情况在暗环境中更明显(表

明异常侧瞳孔放大不良)

如果瞳孔大小不等的情况在亮环境中更明

显(表明异常侧瞳孔收缩不良)

机制

交感神经系统异常

副交感神经系统异常

可能病因

眼科疾病

虹膜睫状体炎、既往眼部手术、假性剥脱综合征

虹膜后粘连、既往眼部手术、眼外伤、假性剥脱综合征或长期使用缩瞳药物

药物相关

使用毛果芸香碱滴眼液

副交感神经阻滞性睫状肌麻痹剂等，见表4

通路异常

同侧交感神经通路功能障碍(Horner综合征)

动眼神经麻痹；

强直性瞳孔(Adie瞳孔)

你需要关注的“真性”瞳孔异常

上文讲到了多种瞳孔大小异常的可能因素，部分疾病需要及时鉴别并处理。特异性的病史和查体有助于发现病因(图2)。值得注意的是，在会诊过程中临床医生需要额外关注一些细节，以帮助我们及时发现相关的急危重症。

除了显而易见的眼外伤外，Horner综合征及动眼神经麻痹可能提示某些脑血管病，因此需要紧急处理。

Horner综合征

Horner综合征可由下丘脑发出的交感神经(肾上腺素能)三级神经元通路上任一部位损伤所致，典型临床表现为瞳孔缩小、上睑下垂和无汗症。