临床病案诊疗剖析-肥厚型梗阻性心肌病.pdfVIP

病案-肥厚型梗阻性心肌病

[病史]

1.病史概要冯x，男，39岁，10年前在骑车上坡时突感胸闷、

胸骨后疼痛，无痛，休息半小时后疼痛自行缓解，当时未予重视。

以后数年中每年发作1~2次，均发生在剧烈时，休息后都能缓解，

因平时日常活动未受限制，故未就诊。近20天来病情加重，已发生

上述症状2~3次，同时伴，胸痛在休息1小时余才能缓

解，而口含硝酸甘油无效；昨日患者与家人一起登上4楼时忽感胸痛，

随后晕厥倒地，意识丧失约1min后自行清醒，意识丧失前无幻听、

幻视、乏力、、、冷汗、腹部不适、视力模糊等，意识丧失

时无，无大小便失禁，无口吐白沫舌头咬破等。发病以来，胸痛

与呼吸、进食及无关。近期无发热、咳嗽、咳痰，无胸部外伤、

长期卧床和下肢制动史。患者学龄前曾发现过“心脏杂音”，具体不

详；既往无高血压、、高血脂等病史，无反复发热、咽痛及关

节痛病史，无特殊烟酒嗜好。父亲42岁时猝死，病因不明。

2.病史分析

（1）在胸部疼痛的病史中，重点强调疼痛的诱因、部位、性

质、持续时间，是否伴有痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特

点。通过对胸痛的特征的仔细了解，大致可以确定心绞痛、心包炎、

胸膜炎、主动脉夹层、急性肺栓塞及流出道梗阻如肥厚型梗

阻性心肌病或主动脉瓣狭窄可能；在晕厥病史中，则要突出

晕厥发作前的促发因素、前驱症状，发作时的伴随状况（目击者），

发作后的症状，通过对上述症状的详细了解，可初步做出心源性晕

厥（如急性肺栓塞、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、左心房

瘤、法洛症、主动脉夹层、心律失常等）、非心源性晕厥（如

血管迷走性晕厥、脑血管疾病性晕厥）或癫痫的诊断；当同时存在

胸痛及晕厥时，则需重点对心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、肥

厚型梗阻性心肌病或主动脉瓣狭窄进行鉴别诊断。

（2）进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这几项疾病的鉴别。

单纯从症状而言，具体鉴别点如下：活动后胸骨后或心前区压榨样闷

痛，休息或口含硝酸甘油等血管扩张剂缓解者提示心绞痛；当胸痛合

并有咳嗽、、呼吸和晕厥时需怀疑急性肺栓塞；对突发

样胸部剧痛，同时疼痛向下扩展，并且在胸痛早期即出现晕厥者要考

虑主动脉夹层的可能；活动或情绪激动后发生胸痛、晕厥，胸痛持续

时间较长，休息可以缓解而口含硝酸甘油等血管扩张剂不能缓解者强

烈提示肥厚型梗阻性心肌病或主动脉瓣狭窄的可能。

（3）本病例的病史特点为：①中青年，起病较早；②多次在

剧烈时出现胸痛，最后一次伴有晕厥；③胸痛特点为胸前区闷痛，

持续时间长，无痛，休息可缓解但口含硝酸甘油等血管扩张剂却

不能缓解；④有史：父亲早年猝死。

3.主诉反动后胸痛10年，加重20天伴晕厥1次。

[体格检查]

1.结果

T37.1℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。

自动，神志清楚，皮肤黏膜未见，颈静脉无怒张。

两肺呼吸音清，未闻及干湿心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线

外侧0.5c