护理信息技术应用（第2版）课件 8.3电子病历.pptx

全国医学信息技术人才培养工程办公室;第八章护理信息系统;一、电子病历系统的基本概念

二、电子病历的内容、主要功能和意义

三、电子病历系统应用中的几个关键问题

四、护理电子病历的应用;1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

;3、电子病历系统：

指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历系统既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

;1、电子病历的内容：

（1）门（急）诊电子病历

（2）住院电子病历

（3）其他电子医疗记录;2、电子病历系统主要功能：

（1）电子病历创建功能

（2）患者既往诊疗信息管理功能

（3）住院病历管理功能

（4）医嘱管理功能

（5）检查检验报告管理功能

（6）电子病历展现功能

（7）临床知识库功能;3、发展电子病历系统的意义：

（1）可以提高医疗工作效率

（2）可以提高医疗工作质量

（3）可以促进医院管理提升

（4）可以提升医疗健康信息共享

（5）可以提高医疗健康服务质量;1、电子病历模板

电子病历系统是通过调用病历模板、各种医疗文书书写模板，来提高病历的书写效率，减轻医务人员的劳动强度，从而提高医疗质量和工作效率。

一般在医院电子病历的实际应用中，可根据实际情况分别建立全院模板、科室模板和个人模板。

;2、电子病历质控

电子病历质控系统完成对电子病历质量的监管，病历质控系统通过全面实时查阅医生的病历记录、医嘱、护理记录、病人检查检验结果等信息，对检查结果进行统计分析，并通过系统反馈分析意见给临床医护人员。医护人员收到反馈信息后，及时整改，并将整改信息及时发回系统。

病历质控系统可实现对运行中的电子病历进行环节质控和对归档后的电子病历进行终末质控。;3、电子签名

为保证医疗数据的可信性和有效性，《电子病历应用管理规范》（试行）中指出：有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

一般医院引入专用的数字签名设备和时间戳设备实现医生工作站的数字签名、医院电子病历系统的签名验证、加盖时间戳等功能，从“可信身份、可信数据、可信行为、可信时间”四个方面保证电子病历的真实可信和合法有效性。;1、护理电子病历的介绍

护理病历是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，也是电子病历的重要组成部分。护理电子病历通过护理病历系统提供服务。

目前，在国内电子病历系统中，护理电子病历使用比较成熟的是电子体温单、入院护理评估单、护理记录单、健康教育评估单等。;2、护理电子病历的应用

（1）、护理电子病历的一般书写流程

;2、护理电子病历的应用

（2）、护理电子病历书写的演示操作

登录系统

进入护理电子病历界面

填写“入院护理评估单”

填写“体温单”

填写“血糖监测及降糖药物记录单”

填写“护理记录单”

填写“护理计划单”

填写知情同意书等护理文书

;第八章护理信息系统