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儿童脓毒性休克液体复苏的最佳实践
【摘要】脓毒性休克属于儿童急危重症,也是全世界儿童死亡的主要原因之一。
脓毒性休克的病理生理机制较复杂,液体复苏是脓毒性休克管理的基石。合理的
复苏治疗对病情的改善至关重要。文章通过引入脓毒性休克液体复苏的抢救、优
化、稳定和降级(salvage,optimization,stabilizationandde~escalati
on,SOSD)理念来正确识别及理解儿童脓毒性休克液体复苏的4个时期过渡及变
化,并对选择何种复苏液体、液体复苏总量、液体复苏速等复苏策略方面进行
阐述,以期为儿童脓毒性休克的液体复苏临床实践提供参考。
【关键词】儿童;脓毒性休克;液体复苏;复苏理念;策略
脓毒症或脓毒性休克是一个重大的全球健康问题,据估计,全球每年有120
万例儿童脓毒症患者,每1000例5岁以下儿童患者中有6.3例死亡,因地域医
疗水平差异,病死在1%5%[1]。脓毒性休克是引起死亡的主要原因,必威体育精装版
的2024美国重症医学会(SocietyofriticalareMedicine,SM)发布
《2024年国际共识标准:儿童脓毒症及脓毒性休克》,此共识应用Phoenix脓
毒症评分,将脓毒症定义为疑似或确诊的感染,伴Phoenix评分N2分。脓毒性
休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍(Phoenix评分的心血管评分N1分),
即年龄相关的严重低血压、血乳酸值>5mmol/L或接受血管活性药物治疗[2]。
脓毒性休克与单独的脓毒症相比,往往有严重的循环、细胞和代谢异常,并且与
更高的病死相关[3-4]o脓毒症的管理在循证医学证据上被持续更新,以求
更大程度改变疾病预后、降低不良结局的发生风险。当前指南建议,除了治疗原
发病、尽早使用抗生素和使用合理的血管活性药外,应实施血流动力学指导下的
液体复苏策略[4]o液体复苏疗法是脓毒症或脓毒性休克管理的基石之一[4],
对脓毒性休克的液体复苏虽然达成了全球共识,但对最理想、合理和优化的液体
管理实践仍然存在一定争议。本文希望结合脓毒性休克相关病理生理学特点、综
合既往研究的液体复苏的评估及策略,以当前科学证据为基础,为同行提供一定
的理论支持。
1脓毒性休克液体复苏的病理生理学基础
脓毒性休克属于感染导致外周血管阻力降低,有效循环血量不足,最终引发
心脏前负荷减低及组织低灌注的临床综合征,属于分布性休克的经典类型。分布
性休克主要特征是交感系统活化,全身血管广泛舒张(血管平滑肌丧失反应)、
外周血管麻痹(心脏后负荷降低);同时,机体全身毛细血管内皮损伤以及血管
内皮屏障功能的完整性丧失导致血管通透性增加,出现毛细血管渗漏,心脏前负
荷进一步减少,诱发组织器官灌注不足导致器官功能障碍[5]。除了循环容量
不足,大量炎症因子、内皮损伤释放介质(包括前列腺素、活性氧和蛋白酶)、
一氧化氮、自主功能失调、钙离子通道紊乱以及心肌细胞损伤等因素的刺激造成
心脏功能障碍从而出现脓毒性心肌抑制[6]。
容量复苏是脓毒性休克复苏的第一步,液体复苏应该客观、科学遵循血流动
力学基础,利用Guyton静脉回流曲线平衡右心房压力和静脉回流之间的关系;
同时根据Frank-Starling曲线评估液体反应性引起的动态心输出量变化[7-9]。
在成人的研究中发现,脓毒性休克患者中大约50%的患者存在容量反应,即增加
液体容量,心输出量明显增加[10]。因此,脓毒性休克病理生理学的认识是液
体复苏的基础。
2儿童脓毒性休克液体复苏的抢救、优化、稳定和降级(salvage,optimi
zation,stabilizationanddeescalation,SOSD)理念
SOSD概念被引入来描述成人休克复苏的不同阶段[10]。这一理念同样对
儿童休克的液体复苏有重大指导意义。因此,对脓毒性休克的液体复苏要正确识
别4个时期过渡及变化,并依据病理生理学变化对各时期采取个性化治疗方案[1
1],这些治疗措施将有助于明显改善儿童脓毒性休克的预后。
2.1抢救或复苏期
抢救阶段通常发生在脓毒性休克出现的数分钟至数小时内,主要表现为低血
压及组织灌注不足,治疗的选择仅限于液体和血管活性药物,目标是为挽救生命
提供组织灌注。这个非常早期的阶段,必须迅速给予足量的液体,以促进有效的
复苏,这意味着没有时间进行复杂的监测系统来指导液体
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