《住院病历书写标准》课件.pptVIP

***********住院病历书写的基本原则真实性病历记录必须真实反映患者的病情，不得随意编造或修改。完整性病历记录应完整记录患者的诊断、治疗、护理等信息，不应有任何缺漏。客观性病历记录应以客观事实为依据，避免主观臆断或个人偏见。及时性病历记录应及时完成，避免延误记录时间，导致信息滞后。住院病历书写的要求准确性病历记录要准确，避免错误，真实反映患者病情和诊疗过程。完整性病历内容要完整，包含所有必要的信息，如患者基本情况、病史、检查结果等。及时性病历记录要及时，在诊疗过程中及时记录相关信息，避免遗漏或延误。规范性病历书写要规范，符合相关标准和规范，方便阅读和交流。一、病历首页病历首页是住院病历的第一页，也是最重要的部分。它包含患者的基本信息、入院情况、既往病史、家族史、个人史和现病史等重要内容。1.病历号、姓名及身份信息11病历号是患者在医院就诊时唯一标识。22姓名是患者的真实姓名。33身份信息包括性别、出生日期、住址、联系电话等。44确保信息准确无误，并与患者本人身份证明一致。2.入院日期、出院日期入院日期指患者正式进入医院住院治疗的日期。必须准确记录，避免遗漏或错误。出院日期指患者完成住院治疗，离开医院的日期。同样需要精确记录，确保病历的完整性和准确性。记录的重要性入院和出院日期是住院病历中重要的基础信息，用于计算住院时间、医疗费用结算等。3.入院途径、入院科室入院途径记录患者入院方式，如急诊、门诊转入、预约等。入院科室记录患者入院后的科室，如内科、外科、妇产科等。4.主要症状和体征主诉患者入院时的主要症状，例如头痛、发热、咳嗽等，需简明扼要地描述。现病史详细记录患者的病情经过，包括症状的发生、发展、演变过程，以及与疾病相关的其他信息。体征记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他重要的体征信息，例如皮肤、口腔等。5.既往病史11.既往疾病患者曾患过哪些疾病？包括传染病、慢性病、手术史等。应详细记录疾病名称、诊断时间、治疗情况、预后等。22.过敏史患者对哪些药物、食物、花粉等过敏？应详细记录过敏原、过敏反应类型和程度。33.预防接种史患者接受过哪些疫苗接种？应记录疫苗种类、接种日期、接种部位等。44.输血史患者是否接受过输血？应记录输血次数、输血时间、输血类型等。6.家族史家族史定义家族史是指患者直系亲属的健康状况和疾病史。包括父母、兄弟姐妹、祖父母等。记录内容主要疾病患病年龄死亡原因遗传病史7.个人史个人史的定义个人史是指患者出生以来的生活史、工作史、婚姻史、生育史、预防接种史、吸烟史、饮酒史、药物过敏史等信息。个人史的重要性个人史有助于医生了解患者的生活方式、工作环境等，从而更好地判断患者的疾病风险，制定个性化的治疗方案。8.现病史发病时间详细描述患者出现症状的具体日期和时间。症状清晰记录患者主诉的症状，并按时间顺序排列。既往治疗描述患者在本次住院前，已接受过的治疗情况，例如药物、手术等。就诊经历记录患者本次住院前，曾就诊的医院、科室，以及接受的诊断和治疗。二、住院过程记录住院过程记录是患者在医院住院期间的详细记录，包含了患者的病情变化、诊疗过程、护理记录等内容，是医患之间沟通和医疗质量管理的重要依据。二、住院过程记录11.主要体征和实验室检查记录患者住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及相关的实验室检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。这些信息能够反映患者的病情变化和治疗效果。22.入院诊断及治疗方案详细记录患者的入院诊断，包括主要诊断和辅助诊断，以及根据诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。33.医嘱执行情况记录医嘱的执行情况，包括药物的使用、护理措施、手术操作等，并记录患者对治疗的反应，例如药物的副作用、手术的并发症等。44.病情变化过程详细记录患者住院期间的病情变化，包括症状的加重或减轻、体征的变化、实验室检查结果的变化等，以及医护人员采取的应对措施。入院诊断及治疗方案诊断根据患者的症状、体征、检查结果等，医生会做出初步诊断。治疗方案医生会根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。患者权利患者有权了解自己的诊断和治疗方案，并有权选择是否接受治疗。沟通交流医生应该与患者进行充分的沟通，解释诊断和治疗方案，并解答患者的疑问。3.医嘱执行情况及时执行医嘱应及时、准确执行，确保患者得到及时有效的治疗。记录执行情况执行医嘱后，应及时记录执行情况，包括时间、剂量、途径等。定期评估