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目录;
ml《医疗保障基金结算清单》发布背景;
ml《医疗保障基金结算清单》发布背景;
■l质控背景;;;
目录;
《医疗保障基金结算清单》
医疗保障基金结算清单是各级各类医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单,是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。;
较住院病案首页更丰富
直接从医院系统中抓取汇集
使用国家统一编码,避免了地区差异多种支付方式
疾病诊断相关分组(DRG)付费
病种分值付费
单病种付费
按项目付费;;
《医疗保障基金结算清单》样式;
数据指标共193项
基本信息31项
门诊慢特病诊疗信息6项
住院诊疗信息58项
医疗收费信息98项;
填写基本规范
客观、真实、及时、规范、完整,准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。
标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。
诊疗信息需同时填写代码及名称。
《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》《医疗保障中医诊断分类与代码》《医保日间手术病种分类与代码》
凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写相对应项的序号。
凡栏目中有“……”的,由各统筹地区根据本地实际情况增添数据指标。
原则上,增添数据指标前应向国家医疗保障局报备。
门诊慢特病患者无需填报“住院诊疗信息”,住院患者无需填报“门诊慢特病诊疗信息”。
清单存储及保管要求。;
目录;;
第一部分
医保结算清单填报重点难点;
职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险)和其他医疗保险等。;
“医保业务编码标准动态维护”平台上维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种代码。;
按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》(CT08.00.002)标准填写。;
住院诊疗信息
入院病情
对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患
者入院时是否已具有病情,分为:(1)有、(2)临床未确定、(3)情况??明、(4)无。
有:对应本出院诊断在入院时就已明确。
临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。
无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。;
按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》(CT08.00.002)标准填写。;;;;
年龄;
年龄_天;
住院诊疗信息-主诊断填报;
主要诊断编码;
CHS1.2及之后的版本;
主要诊断编码;;
主要诊断编码;
诊断编码类目或亚目;
年龄;
住院诊疗信息-主诊断填报
分组异常标识字段说明
6、主诊断无法识别:医院上传的医保结算清单编码不合规。需要按照医保版编码2.0进行标准上传;
主要诊断编码;
按照《麻醉方法代码表》(CV06.00.103)标准填写。;
应用—主手术的特殊填报;;
住院诊疗信息-主要手术及操作填报
第二轮分组结果下发--分组异常标识字段说明:
歧义组_v2:即主诊断、主手术所匹配的MDC发生冲突,或者主诊断所匹配的MDC与主手术所入ADRG逻辑存在歧义。;
链球菌性肺炎93.9000;
住院诊疗信息-主要手术及操作填报;
住院诊疗信息-主要手术及操作填报;
请关注:
目前已开放灰码99.1000的填报;;
主诊断标签;;
住院诊疗信息-呼吸机使用时长;
金额合计共14类。按照《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写;
医保支付方式;
第二部分
答疑;
分组逻辑相关问题
1、建议对部分歧义组判定进行优化
建议优化RK1、RK2或其他化疗组的主诊断,增加“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”、“幼淋细胞白血病“、“淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症”、骨髓增生异常综合征的主诊断,避免因填写“静脉注射化疗药物”进入歧义组;
建议优化RK1、RK2的主手术或操作,增加“皮下注射化疗药物”,避免急性白血病化学治疗的病例进入歧义组。
/2、“BR18脑卒中,伴重症监护”,“SR18败血症,伴重症监护“等7个伴重症监护的DRG组的入组规则。;;
翻倒睫、高度近视等病情需要另外增加内翻矫正、泪囊摘除、张力环植入、瞳孔成形等相应手术操
作(手术难度和风险更高)导致该病组资源消耗差异大建议对于有并发症合并症的白内障予
以细化分组。;
质控规则相关问题
1、有些操作是护士执行,现在的质控规则是必须填医生,不知是否可以修改。
2、上次4101A审核让大家修改的一些问题以后也要质控吗
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