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附件3
陕西省非免疫规划疫苗接种门诊备案申请表
接种门诊所在
医疗机构名称
执业
许可证
证号：
颁发机构：
医疗机构
法人代表
姓名：联系方式：
医疗机构性质
◎公立医疗机构◎民营医疗机构◎其他：
接种门诊名称
接种门诊地址
接种门诊负责人
姓名：联系方式：
申请单位意见
我单位根据陕西省非免疫规划疫苗接种门诊设置条件等要求，完成门诊建设及自查评估，现提交相关备案材料，申请开展非免疫规划疫苗接种服务。
我单位将严格遵守《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范（2023年版）》《非免疫规划疫苗使用指导原则》等有关法律法规要求，切实履行主体责任，积极配合卫生健康、疾控主管部门的日常管理和指导，对违反相关法律法规、规范及本承诺所造成的一切后果，愿意承担相应的法律责任?。
（申请单位印章）
法人代表签字年月日
备案部门意见
您单位提交的非免疫规划疫苗接种门诊备案材料已收悉。经审查，同意您单位开展非免疫规划疫苗接种服务。请严格按照《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范（2023年版）》《非免疫规划疫苗使用指导原则》等有关法律法规文件要求，规范开展疫苗接种各项工作。
年月日
说明：此表一式两份，一份备案机构留存，一份反馈至申请单位作为备案资质证明。
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