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06岁残疾儿童筛查表(一)

一、基本信息

1.儿童姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.出生日期：____________________

4.身份证号：____________________

5.家庭住址：____________________

6.联系人姓名：____________________

7.联系人电话：____________________

8.母亲文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

9.父亲文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

二、生长发育情况

1.出生体重：____________________克

2.是否早产：□是□否

3.是否低体重：□是□否

4.是否有出生缺陷：□是□否

如果有，请描述：____________________

5.生长发育里程碑：

（1）俯卧抬头：□1个月□2个月□3个月□未达到

（2）翻身：□3个月□4个月□5个月□未达到

（3）坐：□6个月□7个月□8个月□未达到

（4）爬：□8个月□9个月□10个月□未达到

（5）站：□10个月□11个月□12个月□未达到

（6）走：□12个月□13个月□14个月□未达到

三、健康状况

1.是否患有以下疾病：

（1）先天性心脏病：□是□否

（2）肺炎：□是□否

（3）腹泻：□是□否

（4）佝偻病：□是□否

（5）贫血：□是□否

（6）其他：____________________

2.是否有过敏史：□是□否

如果有，请描述：____________________

3.是否有遗传性疾病：□是□否

如果有，请描述：____________________

四、心理行为发展

1.是否有言语发育迟缓：□是□否

如果有，请描述：____________________

2.是否有社交行为异常：□是□否

如果有，请描述：____________________

3.是否有情绪问题：□是□否

如果有，请描述：____________________

4.是否有注意力缺陷：□是□否

如果有，请描述：____________________

5.是否有多动症：□是□否

如果有，请描述：____________________

五、残疾情况

1.视力残疾：

（1）是否有视力残疾：□是□否

（2）视力残疾等级：□一级□二级□三级□四级

（3）视力残疾原因：____________________

2.听力残疾：

（1）是否有听力残疾：□是□否

（2）听力残疾等级：□一级□二级□三级□四级

（3）听力残疾原因：____________________

3.智力残疾：

（1）是否有智力残疾：□是□否

（2）智力残疾等级：□一级□二级□三级□四级

（3）智力残疾原因：____________________

4.肢体残疾：

（1）是否有肢体残疾：□是□否

（2）肢体残疾等级：□一级□二级□三级□四级

（3）肢体残疾原因：____________________

5.其他残疾：

（1）是否有其他残疾：□是□否

（2）其他残疾名称：____________________

（3）其他残疾等级：□一级□二级□三级□四级

六、干预措施及效果

1.是否接受过康复训练：□是□否

如果有，请描述：____________________

2.是否接受过药物治疗：□是□否

如果有，请描述：____________________

3.是否接受过手术治疗：□是□否

如果有，请描述：____________________

4.康复效果