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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
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医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良
好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、
不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院
实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活
动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并
将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任
制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订
完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师
负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最
大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进
行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专
门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安
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臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥
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全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全
控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，
院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、
质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，
其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的
年度工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提
出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性
的意见和改进要求。（5）制订医院新技术、新方法准入
管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定
对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故
等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或
责任人应回避）及整改意见。
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天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》
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