《内蒙古自治区本级医疗保障定点医疗机构、零售药店申请表》2025版.pdfVIP

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

附件1

内蒙古自治区本级医疗保障定点医疗机构申请表

医疗机构名称

统一社会信用代码

注册地址

注册面积建筑面积

姓名联系方式

法定代表

人

身份证号

姓名联系方式

主要负责

人

身份证号

姓名联系方式

实际控制

人

身份证号

医疗机构成立时间医疗机构等级

医疗机构性质医疗机构类别

医疗机构执业许可证发证机关

医疗机构执业许可证登记号

许可证有效期开始日期

医疗机构执业许可证发

证日期

许可证有效期截止日期

执业地址行政区划执业地址

服务对象诊疗科目

编制床位数实际开放床位数

收费等级医疗用房性质

银行账号银行开户行

是否配有专（兼）职医保管理人员

是否设有内部医保管理部门

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度

是否具有符合医保协议管理要求的信息系统

是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等

基础数据库

是否建立进销存信息系统

是否建立门诊信息系统

是否建立住院信息系统

高级职称中级职称初级职称

医生

卫生技护士

术人员

构成药师

医技

合计

已设主要管理制度、台账

名称

联系人固话

联系人姓名

联系人手机号

申请日期年月日

本单位承诺：所有上述填报的资料全部真实、完整、合法、有效，

如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责

任。

单位承诺

法定代表人签字：