外科病史采集(大理).ppt

主证：上腹部疼痛5个月辅证：消瘦附加条件：男性，53岁【主诉分析】【疾病归类推测】慢性消化系统疾病01（胃癌）02根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】01有无饮食、劳累、情绪激动等发病诱因：02主要症状：上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。0102STEP2STEP1是否有药物过敏史？与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？【其他相关病史询问】简要病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁【疾病归类推测】消化系统疾病（肠梗阻）根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】有无腹部手术、腹部外伤史。发病诱因：12主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？1201.次要症状：02.腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等伴随症状：有无全身中毒症状？01一般情况：02尿量、饮食、睡眠、03体重情况。是否到医院就诊，作过哪些检查。01治疗情况。02诊疗经过有否药物过敏史。1与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等2【其他相关病史询问】女性，60岁，贰简要病史（5）壹腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。叁主证：意识不清一天辅证：腹痛、高热、黄疸附加条件：女性，60岁【主诉分析】【疾病归类推测】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清（急性梗阻性化脓性胆管炎）0102根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】精神刺激、劳累、饮食不当发病诱因：主要症状：01意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化02发热时间、程度及热型。腹痛部位、性质、有无放散痛。皮肤黄染程度、变化情况。次要症状：有无皮肤瘙痒、程度，2有无血压下降4伴随症状：1有无尿色与粪色改变3有无恶心、呕吐，5一般情况：病后饮食、睡眠、体重情况是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。治疗用药情况？效果如何？0102诊疗经过有否药物过敏史。与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。壹贰【其他相关病史询问】01简要病史（6）：02男性，66岁03排便不畅2个月04粘液血便一周01主证：粘液血便一周03附加条件：男性，66岁02辅证：排便不畅感2个月【主诉分析】01急性肺栓塞02【疾病归类推测】03消化系统疾病-血便直肠癌0102【现病史询问】根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。01040203粘液血便的时间、性状、染色、持续性或间断性出主要症状：现。01次要症状：02排便不畅感的具体描述：03异物感、阻塞感、排便无力04排便不净。有无里急后重、05有无大便性状改变。伴随症状：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕、乏力食欲不振、发热等。010203）发病以来精神状态、一般情况：食欲及睡眠情况。01.是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。02.治疗情况。效果如何？诊疗经过有否药物过敏史。与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。【其他相关病史询问】01简要病史（7）03上腹部疼痛伴消瘦5个月02男性，53岁，病史采集（外科）简要病史（1）男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天【主诉分析】01主证：右下腹痛2天辅证：发热、恶心附加条件：男性，23岁，02（急性阑尾炎）02【疾病归类推测】急性消化系统疾病01根据主诉及相关鉴别询问【现病史询问】01有无进食冷食、不洁食发病诱因：02主要症状：右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。次要症状：发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解伴随症状：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无尿痛，血尿等。有无排便、排气停止；一般情况：食欲、睡眠及体重情况。是否到医院就诊？做过何种检查？01治疗情况，效果如何？02诊疗经过有否药物过敏史？01与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。02【