全民健保走向与药事服务之改革.pptVIP

總額支付制度預先訂定/協定一段期間總體/部門醫療支出之上限/目標一種總體面（Macro）的費用控制方式與其他個體面（Micro）支付方式，如論量計酬,DRGS，Capitation等相輔相成全民健保總額支付制度架構總額預算牙醫門診調整風險後的論人計酬(10,20,40,70,100%)*依健保局六分局管轄範圍分區中醫門診(5,15,25,40,55,70,85,100%)*依健保局六分局管轄範圍分區西醫西醫基層院所特殊服務{分區分區一般服務{分區分區醫院住院{論病例計酬論量計酬西醫門診{鼓勵部門不鼓勵部門(考慮分區)其他試辦方案若甲違反合約超量生產50點→70點乙遵守合約→50點總點數120點→每點=0.833元甲之總收入：0.833元?70點=58.3元乙之總收入：0.833元?50點=41.7元→不誠實者佔便宜，誠實者吃虧總額100元甲、乙兩醫師，各50點每點1元，每人收入50元囚犯困境在雙方隔離偵訊（不協商）下，甲、乙均自以為招供為上策，結果是下場淒慘（各判8年），若雙方可協商（串供）絕對不招，則可得到較佳結果（各判1年)總額預算困境結果：甲、乙因意識到少做(或不變)即吃虧，因此均傾向多做，結果其總收入不變，但整體超量生產→生產無效率。若甲、乙可協商，則兩者均少做，總收入不變，但生產不足，民眾遭殃。總額預算為宏觀(Macro)調控為手段,必須透過支付基準之改革如論病例計酬,論人計酬等微觀(Macro)之策略,才能確實有效減少浪費,達到改變醫療院所行為之目的應同時嚴格控制醫師及醫院及高科技之供給量,避免資源過剩。為使權責相符,避免劣幣逐良幣,總額預算應適當分區或按服務類別分配預算才能真正發揮同儕制約之力量總額支付制度配合措施

總額支付制度-

推動經驗與預定時程

已辦理試辦牙醫門診總額支付制度(1998)試辦中醫門診總額支付制度(2000)訂定健保總體預算之支出目標(2001)推動中試辦西醫基層總額支付制度(暫定2001.07)?全面試辦總額支付制度(暫定2002.01)?全民健保藥事服務現況86/87/88年藥費成長情形億元86%7%9%某區分局八十九年西醫門診費用結構占率某區八十九年西醫住診費用結構占率01藥費調控方式02藥價基準03部分負擔04差額負擔05藥品使用規範全民健康保險藥品給付現況論量計酬feeforservices保險醫事服務機構依據藥價基準申報其所提供之藥品費用(reimbursementprice)藥品之使用需符合藥品許可證所載適應症及保險人訂定之「全民健康保險藥品給付規定」包裹給付=EPO(血液透析)及論病例計酬日劑藥費=35/70/100,40/80/11001健保法49條：藥品及計價藥材依成本給付(總額預算制度下)。02健保法50條：保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。03健保法51條：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定04醫療辦法34條：本保險給付之藥品，以記載於藥價基準者為限。全民健康保險藥品給付規定正面表列A統一價格B藥價基準八十九年分類分組之基本資料共調整9801項一年約可節省四十億元自九十年四月一日生效調整結果分析全民健康保險部分負擔方案一覽表註：1.上述方案86年5月1日起實施。86年5月1日前醫學中心、區域醫院100元；地區醫院、基層診所50元。全民健康保險部分負擔方案一覽表(續)門診每次均收取基本部分負擔，自88年8月1日起有利用以下各項目再加收：訂定原則符合衛生主管機關核准之適應症考量病人福祉尊重專家意見明確、務實、可行全民健康保險藥品給付規定1行政院業於90.2.26（行政院90.2.26台九十衛字第011566-1號函送立法院審議）2允許保險對象得自付高價藥材之差額。健保法修正草案醫藥分業某區基層診所聘用藥事人員比率某區院所釋出處方箋比率某區門診特約藥局申請件數及金額全民健保走向與藥事服務之改革全民健保走向與藥事服務之改革ThisslideprovidesacomparisonoftheNHEas%toGDP.AlthoughinTaiwantheNHEisonly5.48%oftheGDP,butthebenefitscoveredbyNHIisverycomprehensi