天津市第一中心医院病历质量评比活动方案-天津市第一中心医.docxVIP

天津市第一中心医院病历质量评比活动方案

为进一步贯彻落实科学发展观，医务处、病案室将于2010年9月份在全院开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，提高对病历书写重要性的认识，强化医务人员的质量、安全意识。

一、评比对象

以各科经治医师组为评选单位，每组提供一份2010年4月1日入院截至2010年8月31日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为术后病历；内科病历要求为住院1周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。

二、上报时限

2010年8月15日——2010年8月31日。如超过此时限没有上报，视为评比不合格；如有特殊原因不能参加评比，需注明理由

三、评比标准

《天津市终末病历质量检查标准（2010版）》和天津市第一中心医院相关制度。

四、评比方案

整个评比过程分为三个阶段。

2010年9月1日-2010年9月15日：初评阶段。由病案室质检医师、质检护师对各科室上报的病历进行初检，从中选出30份较好的病历及20份较差的病历。

2010年9月16日-2010年9月25日：复评阶段。由医院病案质

量管理委员会成员从30份较好的病历中评选出10份优秀病历，同时从20份较差的病历中评选出排在最后5名的病历。

2010年9月26日-2010年9月30日：总结、表彰阶段。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。

五、奖惩措施

本活动将评选出优秀病历10份，包括一等奖2名、二等奖3名、三等奖5名。

后5名的病历将在《医事快讯》中通报批评。

六、联系方式

各科室登录天津市第一中心医院网站，下载《天津市终末病历质量评分标准（2010版）》和《病历质量评比活动上报表格》，将《病历质量评比活动上报表格》以科室为单位填写完整后发送至邮箱binganpingbi@163.com。

联系人：曹建功，电话。

2010年8月4日

附件1天津市终末病历质量评分标准（2010版）附件2病历质量评比活动上报表格

附件1

天津市终末病历质量评分标准（2010版）

医院名称：科室：病案号：

项目

分值

检查内容与评分标准

扣分及理由

首页

5分

项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切

诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣1分；首页空项一处扣0.5分；无疾病编码一处扣0.5分

首页空白视为不合格病历

出院记录

6分

一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体

空项一处扣0.5分；诊疗经过不具体扣3分；出院医嘱不具体扣2分。无出院记录视为不合格病历

入院记录

14分

（包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。一般项目缺项一处扣0.5分；主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症状不系统一处扣2分；主诉与现病史不一致扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分；主要诊断不规范扣2分

无住院记录视为不合格病历

首次病程

10分

由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。

时间不完整或缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分；拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不具体扣1分

无首次病程记录视为不合格病历

三级查

主治医师

5分

病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录

首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分

房

主任医师

5分

病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容要体现其专业水平

查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位