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肺功能检测在外科领域的应用

???一、胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素

???正常肺功能取决于胸廓完整，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好。外科手术是创伤性治疗，手术操作本身及术前的麻醉、术后的伤口疼痛等，都会引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，导致术后出现呼吸系统感染、呼吸功能衰竭及心律失常等并发症，而使患者在围手术期的病死率增加。

???患者由于个体差异（如年龄、营养状况、体重指数等）、健康状况（有无基础心肺疾病、糖尿病等）及吸烟状况的差异，其对手术的耐受力有所不同。而不同的手术部位、手术方式、切除范围及术程可能对患者造成轻重程度不一的术后并发症。手术后并发症以肺部并发症（PPC）最为常见，PPC的发生率由于判断标准的不统一，国内外报道不一致。临床上常根据手术后出现明显咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，胸部物理检查有肺实变体征或术后有持续3天以上的体温超过38.5℃并血象升高或痰培养阳性，胸部X线检查有肺不张或肺炎影像或延长机械通气时间者诊断为PPC。Doyle报道胸部及上腹部手术后约20-70%患者发生PPC。Ferguson等发现心脏手术后患者PPC的发生率为40%，食道手术后PPC为25%-50%。而对有肺部基础疾病的患者进行手术治疗，PPC的发生率要比其它人群高几倍至几十倍，有报道称前者约为70%，后者只有8.2%。

???腹部手术是外科手术的主体,包括胃肠手术、肝胆手术、胰腺手术、泌尿生殖手术等多种类型。Hall等应用多变量分析研究了1000例剖腹手术后肺部并发症的危险因素，认为手术部位以及手术方式的不同会对术后肺部并发症的发生率有明显的影响，由高到低依次为胃十二指肠（43.2%）、结肠（34.4％）、小肠（28.9％）、肝胆胰（24.9％）、其他（23.5％）、阑尾（5％）。腹部手术尤其是上腹部手术对术后的肺功能影响显著。另一项研究示腹部手术后PPC为10.3%，而非胸非腹部外科手术PPC仅为0.6%。

???因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。

???二、手术对肺功能的影响

???1、胸部手术对肺功能的影响???

???开胸手术破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡并使术侧肺脏处于开放性气胸中，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，引起纵隔摆动和反常呼吸，导致有效通气量减少，缺氧和二氧化碳潴留。在术侧肺萎陷时，该侧肺通气量减少而血流灌注未相应减少，通气/血流灌注比值降低。术中损伤大血管出现低血压、低血容量或出血性休克等亦影响通气/血流灌注比值和血液携氧能力。术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤造成呼吸运动减弱；肋骨切除较多或骨折、胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧均可大大限制呼吸运动幅度。挤压或牵拉肺组织过剧，损伤健康肺组织较多，使肺内分泌物或肿瘤组织进入健侧肺，引起播散或增加阻塞。

???在肺切除手术中，为根治或避免手术并发症常需扩大切除范围，致使部分有功能肺组织亦被切除。肺段切除术后VC和MVV分别下降11.2%和11.6%，肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%；并推测全肺切除对术后肺功能损害更大，使VC、MVV和血氧分压进一步降低。肺组织有效容量的减少，在获得代偿前，FVC会下降；因术后伤口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC进一步下降。FVC的明显下降、咳嗽乏力和分泌物潴留，可引起肺不张和肺炎等并发症，从而导致通气灌流比值失衡和肺内分流增加，产生低氧血症和组织氧合水平降低。

???心脏手术对患者肺功能的影响主要是由于术后疼痛、麻醉、肺及胸廓顺应性减低，其肺功能的改变以限制性通气功能障碍为主。经胸入路施行食管癌手术后，影响了患者肺的膨胀，使胸腔容积下降，术侧膈肌与胸廓完整性被破坏，并损害肋间肌，胸膜粘连等导致了肺的限制性通气障碍。

胸腔镜手术的应用是胸心外科90年代的一大进步，用数个小切口连接具有电视影像的内窥镜施行不同的胸腔手术，较传统的开胸手术创伤大为减小，对患者的呼吸生理功能较影响小、出血少、术后疼痛轻、恢复较快，对肺功能的影响相对减少。

???某些肺部疾患因手术切除病灶亦可改善肺功能，如肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢复，且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度，收缩效能增加，通气功能明显改善；又如肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的压迫，肺叶间挤压得以减轻，肺间质内毛细血管床得到恢复，消除相当一部分病理性死腔,使肺内残余气体减少，从而改善通气和换气功能。支气管扩张、肺脓肿等肺部炎症手术切除病灶后，使受压