肺栓塞的诊治原则.docVIP

急性肺血栓栓塞症（APTE）

一、高危急性肺栓塞发作处理

1、RICU护理常规

(I)特护。

(2)软食或鼻饲。

(3)绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。

(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(5)动态监测心电图、动脉血气分析。

(6)易消化饮食。

(7)保持大便通畅，避免用力。

(8)绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。

2.一般治疗

(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。

(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。

(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。

(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

(7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。

(8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。

3.溶栓治疗

适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；

血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

(2)备血，向家属交代病情，签署知情同意书。

(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。

(4)溶栓使用rt—PA时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每30mIn做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。

(5)溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000u或按80U／kg静脉注射，继以18u／(kg·h)维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5—2.5倍。

(6)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。

（7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对机体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.4+3.1×华法林剂量减少的％)，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。

9.溶栓疗效观察指标

(1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。

(2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。

(3)动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH上升。

(4)心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S渡挫折，Vl～V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。

(5)胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。

(6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。

10.疗效评价标准

(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造