2025年不撤铁鞋就开车,安全保险成罪魁,09年密云站货物列车脱轨事故.pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

不撤铁鞋就开车，安全保险成罪魁，09年密云站货物列车脱轨事故

参考资料：中国铁道出版社，北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警⽰》P95~P96

····················2025年铁路交通事故案例》P22~P23页

已经改名为密云北站的⽼密云站站牌

已经改名为密云北站的⽼密云站站房

2025·4·22·15·12····························2025年

9⽉更名为密云北站）5道等候发车，配属于北京铁路局怀柔北机务段的东风4B型内燃机车DF4-

3513号车（资阳机车⼚⽣产）作为本务机车负责执⾏42488次货物列车的运⾏任务。列车编组

车厢50辆，总重4245吨，换长61.6。作为防⽌列车溜逸，当时车站⽅⾯在42488次列车机后第

⼀位车厢前部台车轮前设置了⼀套防溜铁鞋作为保险措施。

设置防溜铁鞋

在12分钟前，密云站刚刚组织完原停于3道的36637次货物列车的发车⼯作，接下来就轮到

42488次，本务机车和机车乘务员都已经准备就绪，负责检查列车前部发车准备情况的密云站助

理值班员撤除了列车第⼀位车辆前轮下防溜铁鞋的固定锁，打算在进⾏完车外检查后再回到车

头将防溜铁鞋完全撤除。

15时18分，该助理值班员完成了车外检查回到机车头的位置，却并没有撤除防溜铁鞋，⽽是⾃

以为已经把铁鞋撤除，随后就⽤对讲机通知在列车尾部的助理值班员前“⾯好了”（这句话即告知

后部助理值班员前⾯的防溜铁鞋已经撤除），后部助理值班员随后通知车站值班员“42488次具

备发车条件”。

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

正在进⾏检车的助理值班员

资阳机车⼚⽣产的东风4B型内燃机车

15时22分，密云站值班员开放了密云站5道上⾏⽅向的出站信号机后通知DF4-3513号本务机车

机班乘务组“42488次可以发车”。

“42488次可以发车，司机明⽩。”

15时23分，随着⼀声表⽰发车的长汽笛声，DF4-3513号内燃机车牵引着42488次货物列车开始

运⾏，刚开始运⾏的时候机后第⼀位车厢的前部台车车轮就轧上了遗留在轨道上的防溜铁鞋，

但由于当时的防溜铁鞋并没有处在固定状态，因此整个铁鞋被车轮推着往前⾛并发出异样的摩

擦声，但是这种摩擦声却没能及时引起本务机车机班乘务员或者站台⼈员的注意。

直到2分钟后的15时25分，42488次货物列车带着那套防溜铁鞋⾏驶⾄密云站17号道岔处，随着

铁鞋砰“”的⼀声卡在了17号道岔辙叉⼼处，就此不能再继续被车轮推着前进，但是依然在前进的

车轮直接骑上铁鞋、离开了轨⾯，随着哐哐“”⼏声怪响，42488次列车机后第⼀位车轮前后台车

先后骑上了防溜铁鞋⽽完全脱轨。此时位于DF4-3513号本务机车司机室内的机班乘务员总算听

到了异样的响声⽽⽴即撂闸采⽤⾮常制动，最终列车于15时26分停在了密云站区内K87+487

处。

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

本⼚长绘制的DF4-3513号东风4B型内燃机车⼆视图

本⼚长绘制的东风4B型内燃机车素体⼆视图

经救援起复，线路于17时15分开通，中断正线⾏车1⼩时49分钟，没有造成任何⼈员伤亡，车

辆和货物也没有损伤。

该事故构成⼀起铁路交通⼀般C类事故。

事故由铁道部安全监察司和北京铁路局安监室组成联合调查委员会负责调查：

调查委员会通过调查、还原了事故的发⽣过程：4⽉22⽇15时，密云站组织3道36637次发车；

15时12分⼜组织5道42488次发车，在组织42488次发车时，前部助理值班员忘记撤除5道防溜

铁鞋（只在挂车前将三防铁鞋开锁撤销，在机车挂妥车辆后，未按规定程序撤除铁鞋），就通

知后部助理值班员：前“⾯好了”，后部助理值班员随后通知车站值班员42488次具备发车条件。

15时23分，42488次轧着铁鞋开车，运⾏⾄17号道岔辙叉⼼处，铁鞋被卡住后第⼀位车辆的车

轮骑上铁鞋离开轨⾯并最终脱轨。

17号道岔

密云站助理值班员基本作业制度和岗位职责落实不到位，疏忽⼤意，严重失职，违反作业程

序，忘记撤除防溜铁鞋，违反《车站⼯作细则中发车前，“对待发的列车，由助理值班员撤除防

溜铁鞋”的规定，在没有撤除防溜铁鞋的情况下盲⽬汇报作业完了，造成列车轧铁鞋开车，是导

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹