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严重心律失常的急诊治疗

丹阳市人民医院邱林林

严重心律失常--临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动--房颤伴预激综合征室性心动过速--特发性室速（IVT）--长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动缓慢性心律失常严重窦性心动过缓窦性静止/窦房阻滞II或III度房室传导阻滞

严重心律失常的

急诊处理程序和原则病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致--病史--常规心电图--食道心电图

严重心律失常的

急诊处理程序和原则若病人情况稳定：房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）若病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是症状和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复

急诊心律失常处理程序

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否＞48小时治疗控制室率转复抗凝

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：类型阵发性房颤(ParaxysmalAf)指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(PersistentAf)发作时间常48h并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(PermanentAf)指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：要则阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的抗凝

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：要则持续性房颤--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；--应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。永久性房颤--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：心室率的控制所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的：--改善症状--预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率≤90次/分；如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计20%。

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv?2min2-7min5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kgiv?美多洛尔：2.5-5mgiv?2min；可重复3次5min维拉帕米：mg/kgiv?2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重复直至1.5*其它类似的?-受体阻滞剂以适当剂量也可使用

严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑

严重心律失常的急诊处理

--窄QRS心动过速尽量明确诊断--12导心电图--临床资料--刺激迷走操作可能的类型--异位性房速--多源性房速--室上速按室上性心律失常治疗

严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。

严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半