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社区获得性肺炎诊疗方案

肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。肺炎根据病因分类可分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。

一、路径入选标准：

纳入标准：1、符合肺炎诊断标准。

2、年龄≥18周岁。

排除标准：1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者；

2、妊娠及哺乳期妇女；

3、符合重症肺炎诊断标准的患者；

4、严重肝肾功能障碍。

二、中医诊断：

（一）诊断标准

细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。

病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。

病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。

3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表现。

（二）辩证分型：

1、邪袭肺卫：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡红，苔薄白，脉浮。或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。

2、痰热壅肺：身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈色，或伴有胸闷痛，口干欲饮，舌红苔黄，脉滑数。

3、痰浊阻肺：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。舌淡红，苔白腻，脉滑。

4、正虚邪恋：疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。舌淡红，苔白腻，脉滑。

三、西医诊断标准

（一）肺炎诊断标准

1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2、发热。

3、肺实变体征和（或）湿性啰音。

4、血常规：WBC10×109/L或4×109/L。伴或不伴核左移。

5、胸部X线检查显示片状、班片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

（二）社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎：

社区获得性肺炎（CAP）：指医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。本临床路径专指社区获得性肺炎中细菌性肺炎患者。

医院内获得性肺炎（HAP）：指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老人护理院、康复院）内发生的肺炎。

（三）危险因素：

1、年龄大于65岁；

2、COPD、肺癌等基础肺疾病；

3、糖尿病；

4、慢性心、肾功能不全；

5、吸入或易导致吸入因素；

6、近一年内有因CAP住院史；

7、精神状态改变；

8、脾切除术后状态；

9、慢性酗酒和营养不良。

（四）有以下情况之一者属于重症肺炎：

1、意识障碍；

2、呼吸频率30次/min；

3、PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；

4、血压90/60mmHg；

5、胸片显示双侧和多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；

6、少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

四、中医治疗

证型

治法

代表方

中医特色疗法

邪袭肺卫

疏风清热，宣肺止咳

银翘散合麻杏石甘汤加减

拔火罐

痰热壅肺

清热化痰止咳

清金化痰汤合苇茎汤加减

中药贴敷丰隆穴、神阙穴

痰浊阻肺

化痰止咳

二陈汤合三子养亲汤加减

中药贴敷肺俞、天突穴

正虚邪恋

扶正祛邪

生脉散或沙参麦冬汤或竹叶石膏汤或六君子汤

中药贴敷肺俞、天突穴

或丹参针穴位注射或静滴

五、中成药（根据功效选择一至两种）：

社区获得性（细菌性）肺炎中西医结合临床路径表单

适用对象：第一诊断,细菌性肺炎

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10天

日期

住院第1天

住院第2～4天

住院第4～6天

诊

疗

工

作

○询问病史和体格检查

○完成病历书写

○筛选相关检查

○明确西医诊断

○明确中医诊断及证候

□○上级医师查房

□○分析检查结果

□○明确中医诊断及证候

□○评估有无并发症

□○评估有无退出路径指征

□○明确下一步诊疗计划

□○完成上级医师查房记录

□○上级医师查房

□○分析检查结果

□○评估中医证候变化情况

□○评估加重因素、并发症缓解情况

□○评估患者主要症状有无改善情况

□○评估有无退出路径指征

□○完善治疗方案

□