临床科室病历书写与医疗纠纷防范.ppt

四、实施《病历书写基本规范》注意点（10）（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目(续)4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。《病历书写基本规范》第6条相抵触缺乏专门立法和补充规定立法滞后是否是合法的证据，形式上不合法如何保证记载内容的真实性如何保全证据引发问题五、电子病历有关问题（1）1能，但是有条件2有涂改、伪造，作为反面证据3病历的保全和取得必须及时4最好有磁带备份系统，比如Sony磁带备份系统中有一款磁带具有WORM功能，该功能专门为有法律需要的单位设立，对于终端每次访问服务器对相关文件进行修改的情况都有明确记录，并不可删除或者更改。五、电子病历有关问题（2）电子病历是否能够作为证据使用恰当掌握举证责任倒置，在实现举证完成之后，举证责任发生转移，患方不得不提出新的鉴定。1尽快立法，可以是各个层面的。2对策五、电子病历有关问题（3）六、诉讼中涉及病历的几个具体问题简明扼要，提纲缬领，篇幅限制在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告03统编教材、计划专著、专家论著……提供相关法规、文献资料02辅助检查资料、护理记录、科室报告本，等提供病历和相关医疗材料01医疗机构如何“举证倒置”待证事实为真，法官依据实体法进行判决。待证事实为假，法官依据实体法进行判决。待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任的分担情况进行判决。法官判决案件的3种思维模式医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况举证不能与败诉病历01检查资料02剩余药品及其包装03输液、注射等器具04医师的陈述05证人证言06录像资料07医疗机构可能具有的证据病历属于书证书证的证明力一般大于其他物证1《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。病历真伪判断3病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证2病历的证据价值《条例》第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与卫生行政部门参与律师参阅两个中立的见证人制作封存笔录医学文书和可疑医疗物品的保全临床科室医疗纠纷防范

——从诉讼举证角度来考察主讲：刘鑫

北京市高级人民法院

《法律与医学杂志》编辑部

2005.4·长沙

刘鑫地址：北京市石景山区鲁谷路38号邮编：100040私人邮箱：lxx8181@电话：01068659166公用邮箱,12345www.fmedsci.com前言当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。医疗鉴定依据医保付费凭据商业保险理赔的根据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据刑事或者民事伤害案件中的证据病历的功能在扩展病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。一、形势对病历书写的要求（1）

（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定共有7条：第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥