临床路径管理制度.doc

XXXXXX医院

临床途径管理制度

为了规范临床诊断行为，提高医疗质量和保证医疗安全，减轻患者就医的费用，合理使用医疗资源，根据《转发卫生部有关印发临床途径管理指导原则（试行）的告知》等文献精神和规定，结合我院实际，制定了临床途径管理制度。

第一章总则

一、临床途径的定义：临床途径是对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最合适的、有次序性、有时限规定的整体医疗计划和服务程序，是原则化诊断护理流程，是医院实行实时质量管理的最简朴易行的方式。

二、临床途径的目的：通过明确病种的诊断护理操作规程，使医护人员行为规范化、原则化，使患者获得最佳的、规范的医疗服务，减少康复的延迟，合理使用医疗资源，减轻患者承担，缓和医患关系。

三、临床途径的重要内容：包括预期成果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的有关教育、会诊、营养、用药、活动、检查与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

第二章组织机构

医院成立了临床途径管理委员会负责临床途径的制定、实行、整改和监督。临床途径管理委员会共四个小组，分别对应四个级别：

一、临床途径领导小组

1、主任：xxxx院长

2、副主任：xxxx

Xxxx

二、临床途径专家组：

Xxxx······

三、临床途径管理小组：

1、组长：xxxx

2、成员：xxxx·····

3、临床途径管理办公室设在医务部。

四、临床途径实行小组：实行小组由实行临床途径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员任组员。

1、组长：实行途径的各临床科室主任

2、副组长：实行途径的科室副主任、护士长

3、成员：实行途径的科室医生、护士全体

第三章临床途径的实行

一、临床途径的修改工作

拟开展临床途径的科室，根据科室和当地区实际状况，对卫生部下发的原则化临床途径流程和表单进行小幅度修改，经科室负责人签字确认后，提交临床途径管理委员会审批。临床途径管理委员会召开会议研究、讨论通过后，予以实行。

二、临床途径实行中的管理

1、途径启动后，对于进入途径的病例科室要严格按照最终确定的临床途径流程和表单执行。

2、进入途径前，要对患者进行耐心的宣传、教育和指导，在征得患者及其家眷同意后，方可施行。

3、当病例出现变异时，要及时将其退出途径，并在病历和登记本上注明退出原因。

4、各科室要建立临床途径病例登记本，记录患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、入出院时间、产生的费用、完毕成果等项目。

5、途径病例的检查申请上，要加盖“临床途径”的印章，医技科室接到检查单后将其纳入绿色通道，优先进行检查，及时公布检查成果，保证途径顺利实行。

6、途径病例出院时，要在其病历上加盖“临床途径”的印章，病案室要对其进行登记并妥善保管。

三、临床途径的质控

1、开展临床途径的科室每个季度要将途径开展工作进行总结，并上报给临床途径质控管理小组。临床途径管理委员会应定期召开临床途径工作会议，对途径开展状况进行总结、分析和整改。

2、临床途径质控管理小组应定期或不定期到临床、医技科室检查途径开展状况，发现问题及时记录、上报。

3、临床途径管理委员会应定期对途径的病历进行检查，以监督其诊断过程与否符合规定。

4、临床途径管理委员会应定期对途径的费用产生状况进行检查。

5、临床途径实行小组的组长和副组长应定期对临床途径实行状况进行检查和监督，发现问题及时记录、上报。

6、临床途径实行阶段流程和表单的整改，需经临床途径管理委员会审批后方可施行。

第四章临床途径实行成果的评估与评价

临床途径实行成果的评估与评价由临床途径管理委员会负责组织实行，重要包括如下项目：

??患者平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率、病人/家眷的满意度等

每月由医务部对临床途径记录数据及内容进行分析，并上报上级卫生行政部门。

根据临床途径记录、分析状况进行整改，保证临床途径不停改善、不停提高。

第五章附则

一、临床途径考核成果与负责人评优晋级直接挂钩，对于临床途径工作做的好的，晋级时优先考虑。

二、本制度解释权属临床途径管理委员会。

三、本制度自公布之日起实行。

XXXX医院临床途径管理委员会

Xxxx年xx月xx日