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慢性心力衰竭

诊断治疗

新安医院内科

刘世明

;前言;流行病学

我国2003年抽样统计成人心衰患者患病率为0.9%，美国心脏病学会（AHA)2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万。

我国目前心衰的主要病因是冠心病和高血压。

心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。

;病因和发病机制

心衰是由于任何原因的初始心肌损害（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。

主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。

心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。

导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。

治疗心衰关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。;心衰发生发展的各阶段和防治措施;;三、阶段C:为临床心衰阶段。患者已有结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和/体征；或目前虽无心衰的症状和/体征，但以往曾因此治疗过。

治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂(Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。

;;心衰患者的临床评估;;;慢性心衰的治疗;药物治疗;二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ类，A级）

2个机制：①抑制RASS（循环和组织）。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。

ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点

全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF40%―50%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。

必须告知患者：①疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。②不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。

ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应;无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁忌。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高（＞265.2μmol/L）；③高血钾（＞5.5mmol/L）；低血压（收缩压＜90mmHg）⑤左室流出道梗阻。

ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。

ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。与阿司匹林合用无相互不良反应，对CHD患者利大于弊.;

ACEI的应用方法：①采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。②从极小剂量开始，如能耐受则每隔1―2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。③起始治疗后1～2周内应监测血压、肾功能及血钾，以后定期复查。④应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。

常用ACE抑制剂的参考剂量

药物起始剂量目标剂量

卡托普利6.25mg，tid50mg，tid

依那普利2.5mg，bid10mg―20mgbid

;三、β－受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）

肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础。

β－受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点

所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B，无症状性心衰或NYHAI级的患者（LVEF40%），均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。②不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。

NYHAⅣ心衰患者需待病情稳定（4天内未静