全科医疗中的临床诊疗思维模式.ppt

常伴随大量的心理、社会问题躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和实验室检查结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任何处理便已缓解。还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生来负责处理。慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下01我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速增长，已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。02中老年人是慢性病原体的患病主体，但防治工作要从儿童做起，慢性疾病的防治工作的重点在社区。03社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医院所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十分明显才到医院就诊。健康问题具有很大的变异性和隐蔽性主动来就诊的病人约占所有病人的1/4～1/3，还有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问题的病人需要全科医生主动去发现。有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又存在错综复杂的相互作用。社区中健康问题发生后主动就医者是少数社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人中仅有1/3的人会去看医师。值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状，但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的病人并妥善加以管理。添加标题处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生添加标题全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中添加标题工作的专科医生，其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾添加标题病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要；添加标题利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；添加标题医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受添加标题时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制添加标题的、伙伴式的、连续性的频繁交流。全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗基本的诊断大纲细心倾听病人陈述症状。了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性和假阴性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞