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院感的相关制度

1、建立健全医院感染治理组织（医院感染治理委员会、医院感染治理科、科室医院感染治理小组），仔细贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染治理方法》及《消毒技术标准》等有关规定，并仔细履行各项职责，制定与完善医院感染突发大事的应急程序与措施。

2、医院要依据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物治理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染治理与监视方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染治理纳入医院医疗质量治理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供给室等重点部门的医院感染治理与监测工作。

5、医院感染治理部门协同有关科室监视、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为准时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当根据《医疗废物治理条例》、《医疗卫生气构废物治理方法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进展有效治理，并有医疗废物流失、泄露、集中和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染掌握培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进展预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染治理委员会会议制度

1、医院感染治理委员会会议召开的目的，是准时发觉医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确赐予指导，增加医院感染治理工作的科学性、预见性，针对各部门反应的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染治理委员会定期召开例会，讨论、协调和解决有关医院感染治理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参与。

3、医院感染治理委员主要议定的事项：

（1）依据有关的法律、法规，制订全院掌握医院感染的规划和治理制度；

（2）参加医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进展监视治理；

（3）对比医院感染掌握的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建立性意见；

（4）对医院感染治理科拟定的”全院感染治理工作规划进展审定，对其工作进展考评；

（5）遇到紧急问题和突发大事随时召开会议，争论处理措施及应急预案。

4、每次会议均有记录，保存3年。

三、医院感染治理科工作制度

1、在院长及医院感染治理委员会的领导下，开展医院感染治理的各项工作。

2、负责拟定医院感染治理工作规划，提交医院感染治理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染治理工作制度，并催促执行。

3、定期开呈现患率及前瞻性调查，有目的、有规划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发觉问题准时分析评估，总结阅历教训，对工作进展持续改良。

4、每季度对重点部门进展环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进展一次监测。紫外线强度照耀，照耀指示卡监测法，每2个月进展一次监测。

5、每月对全院医院感染治理进展一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

6、常常深入科室了解状况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题准时解决。

7、发生医院感染爆发流行时，准时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进展现场采样和流调，分析缘由，快速实行切实可行的掌握措施。

8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进展监视。

9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进展监测，并将医院感染监测信息反应到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

10、仔细落实医院感染的教育培训规划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

11、做好医疗废物治理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存状况进展监视、检查、指导。

12、加强传染病治理，预防和掌握其在医院内的传播。

四、医院感染爆发报告制度【院感相关制度】

1、按国家卫生部《医院感染治理方法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相像或疑心有一样感染源感染的，个临床医院感染治理小组必需马