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附属一医院留观病历书写制度.docxVIP

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附属一医院留观病历书写制度

附属一医院留观病历书写制度

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般工程:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻状况。以上各项均需具体填写。年龄以周岁计,一岁以内月计,一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历:包括留观记录和留观病程录两局部。留观记录包括入院观看日期时间(时间到分),留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断,记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名,并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写,内容和根本要求同住院病历病程录,但应尽量简明扼要。

4、病人出院,要书写出院录,要明确病人去向及出院医嘱,留观病历由急诊科统一治理、保存。

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篇2:附属医院病历书写制度

附属医院病历书写制度

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简炼、精确、字迹清晰、干净,不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病句,以及药名等可以例外,诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求:

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明初诊”字样。

3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应力加填时间。

4、恳求他科会诊,应将恳求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清晰。

5、被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医医师写住院证缘由和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历

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