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医疗机构护理质量工作督查工作方案

为进一步规范区内各基层医疗机构及民营医院护理质量与安全管理，提高护理工作质量及护理服务水平，切实保障医疗质量和安全，区护理质控中心将根据《X区医疗质量控制中心管理办法》，对辖区内医疗机构护理质量工作开展督查，现制定本方案如下：

一、督查时间

202*年8月2-8月6日

二、督查单位

各基层医疗机构，二级综合民营医院（金易医院、芳华医院、北斗医院、龙湖医院、加州医院）。

三、督查内容

护理安全管理质量、安全用药管理质量、分级护理质量、病区医院感染控制质量、抢救车、仪器设备管理质量、急诊医学科护理质量（见附件1-6）。

四、督查分组及人员安排

（一）第一组：

组长：

督查医院：

（二）第二组：

（三）第三组：

（四）第四组：

五、督查方式

现场指导及现场经验交流。

六、结果运用

区护理质控中心将本次督查结果形成督查意见书（见附件7），区卫生健康委将根据督查结果适时开展专项培训，以此加强区内各单位护理质量管理，提高护理质量水平。

附件：1．护理安全管理质量督查内容

??????2．安全用药管理质量督查内容

??????3．分级护理质量督查内容

??????4．病区医院感染控制质量督查内容

??????5．抢救车仪器设备管理质量督查内容

??????6．急诊医学科护理质量督查内容

??????7．X区医疗机构护理质量工作督查意见书

附件1

护理安全管理质量督查内容

项目

质量标准

制度

1.护士知晓患者身份识别与腕带使用管理相关制度。

2.护士知晓无名患者身份识别的方法和核对流程。

3.护士知晓患者转科、转院的相关制度。

4.护士知晓危急值报告制度与流程。

5.护士知晓导管滑脱的应急预案与处理流程。

6.护士知晓输血相关制度、应急预案及处理流程。

7.护士知晓十大安全目标的内容。

身份识别与查对

1.所有患者均佩戴腕带，信息规范、完整，方式正确（查看3名患者）。

2.为患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息（查看3名患者）。

3.诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名（查看3名患者）。

4.诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份（查看3名患者）。

5.操作前查对医嘱与患者信息是否一致。

6.操作前查对物品、药品质量、有效期及药物配伍禁忌。

7.操作前查对输液用物质量及有效期。

8.操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致。

9.操作后再次核对上述信息。

医嘱执行

1.用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名(查看当日输液卡)。

2.只能在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱。

3.电脑执行医嘱过程规范。

4.有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行。

5.医嘱班班双人查对并签名。

6.护士长每周参与医嘱大查对2次并签名。

护理不良事件

1.不良事件上报及时，每月召开护理安全会议，有讨论记录。

2.护士知晓不良事件的预防措处理流程及报告程序。

3.无不良事件瞒报及漏报等情况(访谈护士、病人)。

管道管理

1.各类管道标识清楚，引流通畅。

2.封管方法得当，固定规范、无血迹、无污迹。

3.PICC置管、深静脉置管有书面同意书，有观察记录单。

4.置管处皮肤无红肿，无渗出，病人主诉无不适。

5.置管患者有导管脱落风险评估并记录，每周再评估一次。

6.按照规范更换导管及引流袋并严格无菌技术操作。

7.管道护理落实到位，每班观察并记录。

8.告知患者置管的目的与导管护理注意事项，患者能复述或遵照执行（查看3名患者）。

转科转诊关键环节

1.转科/转诊前有病情评估并记录。

2.接收转科/转诊患者有记录。

3.急诊、转科、手术室、产房，新生儿等患者有交接，记录完整。

4.交接途中有保护措施。

危急值管理

1.有危急值管理目录（抽问护士）。

2.接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误。

3.接获危急值报告后及时报告经治或值班医生。

4.危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名。

5.接收危急值后有处置记录,并进行晨间书面交班及床旁交接班。

输血管理

1.有输血相关制度与流程、预案的培训并记录。

2.采集血标本符合要求,与检验科做好核对，交接，记录完整。

3.血液制品从检验科取出30min内输注，科室不能自行储血。

4.输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双签名。

5.输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度。

6.一袋全血或红细胞应在4小时内输完。

7.血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注。

8.连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次。

9.血液输注标识粘贴规范。

10.输血完毕血