中西医结合慢性肾衰病(慢性肾功能衰竭)优势病种诊疗方案.docx

慢性肾衰病(慢性肾功能衰竭)优势病种诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751.1-1997)制定。

(1)有各种慢性肾脏病，并出现肾功能衰竭症状(如神疲乏力、头晕腰酸、食欲不振、恶心、呕吐、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、夜尿增多等)。

(2)有贫血和酸中毒，可有钙、磷、钾、钠代谢紊乱。

(3)尿比重低或等张，尿检有轻、中度异常。

(4)常有高血压、眼底改变、左心扩大和易发心力衰竭等。

(5)肾小球滤过率下降，低于80ml/min,实验室检查肌酐和尿素氮大于正常范围。

2.西医诊断：(参照《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》(2002版)/美国NKF—K/DOQI工作组原著;王海燕、王梅主译)制定。

慢性肾脏病的诊断：肾损害≥3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：a肾脏病理形态学异常；或b具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。GFR60ml/min,1.73m2大于3个月，有或无肾损害表现。

1期：肾损伤指标(+)、GFR正常或增加、GFR≥90ml/min

2期：肾损伤指标(+)、GFR轻度下降、GFR60—89.9ml/min

3期：GFR中度下降、GFR30—59.9ml/min

4期：GFR严重下降、GFR15—29.9ml/min

5期：肾衰竭、GFR15ml/min(或透析)

(二)证候诊断

参考中国医药科技出版社《中药新药临床指导原则》(2005年),本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。结合本院临床实际，可分为以下几个证候。

1.气虚血瘀湿浊证

倦怠乏力，气短懒言，面色晦暗，恶心、呕吐，食少纳呆，舌质暗淡，有瘀点或瘀斑，脉细涩。

2.气虚湿热中阻证

倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦，口中粘腻，舌质淡有齿痕，舌苔黄腻，脉滑数。

3.脾肾气阴两虚，瘀浊交阻证

倦怠乏力，腰酸膝软，面色晦暗，脘腹胀满，口干咽燥，五心烦热，恶心、呕吐，舌质红，苔白腻，脉细涩。

二、治疗方案

(一)辨证使用口服中药汤剂、中成药

1.气虚血瘀湿浊证

治法：益气活血，利湿降浊。

推荐方药：自拟方肾衰1号方加减。主要成分：生黄芪、炒白术、当归、赤芍、白芍、川芎、益母草、太子参、藿梗、苏梗、焦大黄、代赭石先煎、半夏、陈皮。

加减：患者由于长期患病及大量蛋白尿流失，大多存在面色少华萎黄，乏力纳差等气虚症状，可酌情加量太子参等益气药物使用；水肿明显者加用茯苓、猪苓、大腹皮等药物健脾利湿治疗；舌淡暗胖或有瘀点瘀斑，舌下脉络纡曲，脉细涩或细弱等气虚血瘀证明显者加用穿山龙、地龙等药物活血通络治疗。

中成药：海昆肾喜胶囊，金水宝胶囊、百令胶囊等。

2.气虚湿热中阻证

治法：益气健脾，清热化湿，和胃止呕。

推荐方药：自拟方肾衰2号方加减。主要成分：太子参、柴胡、黄芩、姜半夏、陈皮、茯苓、砂仁、甘草、枳实、竹茹、焦大黄。

加减：胃肠道症状明显者，亦可用半夏泻心汤辛开苦降，腹部痞满，口中粘腻者可用黄连温胆汤、小半夏加茯苓汤等加减治疗。

常用中成药：金水宝、百令胶囊、瓷昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

3.脾肾气L两虚，瘀浊交阻证

治法：益气养L,健脾补肾，活血降浊。

推荐方药：参芪地黄汤加减。主要成分：人参、黄芪、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、山药、枸杞子、当归、丹参、焦大黄。

加减：气虚为主者，香砂六颠子汤加减；肾L不足为主者，可配服知柏地黄丸，或用参芪知柏地黄汤加减；肾气虚为主者，可配合肾气丸以温补肾气；L阳两虚者，宜L阳两补的地黄饮子加减。中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊等。

4.其他：标实之证还包括外感风热、风寒等，外感风热者，宜疏风清热。方可用银翘解毒汤、葱豉桔梗汤。咽部疼痛有乳蛾红肿者，宜加重清热解毒药；外感风寒者，因其阳气虚衰，发汗时不可伤阳，方可用麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤、参苏饮等扶正祛阴。

(二)中医非药物疗法

可采用透析液结肠透析机治疗，亦可根据刃情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎卖液，适宜温度，结肠透析后保留灌肠。

1.适应症

肾功能不全、尿毒症患者：包括尚不需行血液透析的早、中期肾衰患者；因经济等条件难以承受长期血液透析的肾衰患者；可配合血液透析治疗，提高血液透析质量，减少血液透析次数。

2.禁忌症

(1)人工肛门的患者。

(2)严重内痔、肛管粘膜炎症、水肿及有活动性出血的患者。

(3)肛门、结肠、直肠手术后患者。

(4)肠穿孔、肠坏死、腹膜炎、急性肠炎患者。

(5)孕妇。

(6)未控制的严重高血压、心力衰竭、严重肝腹水的患者。

(7)其他不适于结肠透析体位的患者。

3.操作步骤

(1)患者卖左侧卧位，双膝屈曲，于床边充分暴露臀部，臀下垫橡胶中单，抬高臀部10—20cm