医疗文书的书写缺陷.pptVIP

4.1.2邀请会诊记录内容简要介绍本科病情及治疗情况详细描述被邀请科病情的主诉、症状、体征及相关检查结果。请求会诊的目的和要求③不可以诊断名词代替主诉

例：高血压病3年；食管癌1月；

慢性支气管炎5年。不可以检查结果代替主诉例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。01且忌冗长，20字以内为宜03车压伤下肢活动障碍1天。02例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为：现病史

现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。从发病到入院具体的病情变化经过病情演变描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系伴随症状CBAD住院前曾做过的诊断治疗最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况01注意事项02详细全面的询问病情，是写好病历的基础03症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）04除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字1是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。

一般查体必须书写的内容4、体格检查2体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。一般状况色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。皮肤与粘膜01全身表浅淋巴结有无肿大。淋巴结02头颅形状、毛发分布情况。

眼

眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。头部03耳鼻耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况颈部对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。腹部外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。外阴及肛门脊柱及四肢脊柱、四肢、关节。神经系统四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。孕8个月写“腹部平坦”真实可靠全面系统胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”注意事项先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。描述准确查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。02010304右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。01突出本科特色

与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。01诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。疾病诊断诊断书写原则本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。②诊断忌写”待查、待诊“③诊断名称书写规范一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。

例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。就是把病情演变和诊疗过程按时记录下来。

首次病程记录强调：综合归纳、得出结论、提出诊疗计划

病程记录内容当前的病情变化及分析正在进行的诊疗工作6、病程记录进一步的诊疗措施新发现的症状体征和检查结果重要的医嘱改动重要的诊疗措施及操作过程有关诊疗意见（查房、会诊、病例讨论）相关的经验教训、总结（且忌自我赞誉）记录时间一级护理：随时——1天记录一次，二级护理：2——3天记录一次，三级护理：3——5天记录一次。

病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。门诊病历急诊病历交接班记录会诊记录病历书写中常见的错误其他重要医疗文书1.1初诊病历1.1.1主诉单列一行，只写主诉内容，不列标题。1.1.2简要病史另起一行，不列标题，只写本次疾病的起病日期和主要症状。重点查体另起一行，标头写“查体：”字样，记录与本专科疾病有关的阳性或阴性体征。检验及检查分行列举要进行的检验、检查。1.1.5初步诊断记于病历纸的右半部