危重症患者护理评估.ppt

阅读病历—化验报告CXR胸片血常规：WBC11.7×109/L↑，RBC2.7×1012/L↓，血红蛋白：93g/L↓凝血四项：PT18.8秒↑，APTT50.6秒↑，D二聚体6052ng/ml↑双下肢B超结果示：左下肢深静脉血栓肺部感染肺栓塞肺栓塞进行抗凝治疗原因加强气道引流；抗感染；预防和观察；有无出血、贫血护理生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部01√02检查清晰程度叫唤名字01神志清醒，遵指令运动02头部—意识头部——管道检查鼻胃管、NETT置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度鼻腔粘膜若有鼻饲，检查有无胃潴留问题：痰多，暗红色血丝痰，ⅲ度粘稠思考：体液负平衡？湿化不足？是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。护理体查护理体查的准备物品准备——体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。01环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。02病人准备——做好解释03护士操作前——了解患者的一般资料/诊断/简要病史。。。。。。04如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部01√02logo头面部检查清晰程度RAMSAY、RASS评分GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应（包括直接对光反射和间接对光反射）。头面部眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；眼球运动检查集合反射(调节反射，辐凄反射)头面部口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。头面部管道是否固定？是否通畅？是否在位？胃管十二指肠管空肠管气管插管（经口/经鼻）各种引流管。。。。。。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。头面部浅表淋巴结的检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。额窦：双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。头面部鼻窦压痛的检查筛窦：双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。生理检查方式——由头到脚头面部耳耳廓皮肤/外耳道02鼻01颈部管道：皮肤甲状腺检查：CVC各种引流管颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动）气管的位置视诊、触诊：1.双手触诊法：2.单手触诊法将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移.

胸部胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1∶1.5）。呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）呼吸的频率，正常：16-18次节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等深度胸部视诊循环系统（1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；生理检查方式——由头到脚胸部触诊语音震颤。检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。听诊听诊内容：正常