急性心肌梗死治疗进展_霍勇.pptVIP

急性心肌梗死治疗进展北京大学第一医院霍勇2007年11月23日

急性心肌梗塞治疗的进展

心肌梗塞治疗的关键：迅速、完全、持续开通梗塞相关血管

PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P0.0765P=0.03P=0.01

评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACCAugust4,2004;44:671-719

再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间

评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719

评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时或door-to-balloon时间超过90分钟JACCAugust4,2004;44:671-719

评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Door-to-balloon时间90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间1小时STEMI高危心源性休克Killip分级在3级或以上溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血较晚就诊：症状发作后3小时不能确定STEMI诊断JACCAugust4,2004;44:671-719

2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略

STEMI病人中ASA+溶栓剂治疗增加的效果

ISIS-2CollaborativeGroup.Lancet1988;2:349-60在17187例STEMI病人中进行的RCT比较:链激酶(SK)、ASA1月、SK+ASA、安慰剂治疗安慰剂:588/4300(13.2%)00血管性死亡的累积病例数随机分组后的天数714212835100200300400500600Aspirin:461/4295(10.7%)Streptokinase:448/4300(10.4%)Streptokinase＋aspirin:343/4292(8.0%)

主要终点指标:

动脉闭塞(或动脉造影/出院前发生死亡/心梗)PlaceboClopidogrelP=0ddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionSabatineetal.NEJM2005;352:1179

COMMIT:主要终点－死亡071421280123456789Days(upto28days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality(%)ChenZMetal.Oralpresentation,ACC2005.Availableat:URL:.AccessedApril2005.

STEMI6小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素

60U/kg负荷剂量

12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素

75y:30mg负荷剂量

皮下1.0mg/kgq12h(出院)

≥75y:无负荷剂量

皮下0.75mg/kgq12h(出院) CrCl≤30:1.0mg/kg