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临床血磷控制目标、高磷治疗原则及磷结合剂应用与注意事项

肾脏主要通过排尿清除体内磷，当肾脏功能受损时，磷清除减少，进而导致体内磷的积聚。在慢性肾衰早期，血磷轻微上升，低血钙刺激甲状旁腺激素分泌，减少磷重吸收，血磷可能正常。但当肾小球滤过率降至20～50mL/min/1.73m2时，血磷升高。高血磷能增加转移性钙化风险，导致心血管等软组织钙化，引发病变，是终末期肾病患者心血管疾病高发病率和死亡率的原因。因此，控制血磷对慢性肾脏病（CKD）患者，特别是透析患者来说，至关重要。

一、血磷控制目标

通常建议非透析CKD患者的目标：血磷（CKDG3a～G5)0.81～1.45mmol/L。也有建议CKD5期的目标可升高至1.13~1.78mmol/L。而成人维持性血液透析患者的目标则是尽早降低至正常范围：0.81~1.45mmol/L。

表1不同CKD分期患者治疗血钙、血磷、iPTH理想目标范围

二、CKD高磷治疗原则

对于维持透析的高磷血症患者：

首选方法是充分规律的透析（至少一周3次），延长透析时间（＞4h），选择高通量血液透析，辅助进行有氧运动；

其次是饮食管控，限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，膳食磷摄入量最多800～1000mg/d，尽可能避免摄入含磷添加剂的食物[3-4]。

当通过饮食和透析不能将血磷水平控制在目标范围内，则搭配磷结合剂，在消化道中再结合掉一部分磷，减少磷的入血。

三、磷结合剂的应用及注意事项

1、磷结合剂的使用原则

2、可选药物：机制、用法用量、注意事项

磷结合剂药物口服治疗是多数患者选择的方式，目前主要包含3类：

非含钙磷结合剂（主要包括司维拉姆、碳酸镧、蔗糖羟基氧化铁）

含钙磷结合剂（主要包括醋酸钙、碳酸钙）

其他磷结合剂（主要包括氢氧化铝、氢氧化镁，由于不良反应多使用已大大减少）

在推荐剂量范围内适当调整剂量时，所有磷结合剂降低磷酸盐的效果相当。

2021年英国NICE指南推荐

最具成本－效益的治疗策略是从醋酸钙开始，如果醋酸钙无适应症或不能耐受，则提供碳酸司维拉姆。

若不能使用醋酸钙或碳酸司维拉姆，考虑蔗糖氧化铁或碳酸钙。

如果其他磷酸盐结合剂不能使用，那么对于CKD4期或5期成人患者，只考虑使用碳酸镧。

中国围透析期慢性肾脏病管理规范（2021）?

强调含钙磷结合剂显著增加高钙血症、血管钙化和心血管事件发生风险，应限制含钙磷结合剂的使用，仅在低钙血症、高磷血症、高甲状旁腺激素血症一组情况下使用。推荐不含钙磷结合剂作为一线磷结合剂。

表2不同磷结合剂的用法、注意事项总结

碳酸钙联用司维拉姆能进一步降低患者的血磷水平，但会增加药物成本，发生胃肠道不适的风险也会增加。

3、磷结合剂常见不良反应的处理

磷结合剂都经消化排泄，因此消化道不良反应最多。多数能耐受，可不停药。

表3磷结合剂常见不良反应及处理方法

服药很重要，但不是最重要

磷结合剂早期使用可以实现高磷血症的快速缓解，但仍存在部分患者后期药效降低的情况，多与患者未继续严格控制饮食有关，尤其是年轻患者饮食不规律，通过食物摄入过多的磷，而上班的患者长期外出就餐也可能会影响磷结合剂的疗效。此外，身体质量指数、透析年限、复查时间间隔和药师指导也会影响磷结合剂的治疗效果。需要注意，磷结合剂的不良反应轻，疗效确切，但患者自身的控制更重要。