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附属二医院病历管理制度

附属二医院病历治理制度

(一)建立健全医院病历质量治理组织，完善医院四级病历质量掌握体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进展量化治理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每季度至少进展一次全院各科室病历质量的评价，特殊是重视对病历内涵质量的审查。

(二)贯彻执行卫生部《病历书写根本标准(试行)》和《医疗机构病历治理规定》的各项要求，注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。

(三)加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能准时完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

(四)、出院病历一般应在3天内归档，特别病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。

(五)、加强病历安全保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。

篇2：附属一医院住院病历治理制度

附属一医院住院病历治理制度

一、住院病历应由护士进步行治理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按治理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按挨次整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丧失，用后必需归复原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特别检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求挨次排列整齐，送病案室保管。

篇3：医疗机构病历治理规定格式

医疗机构病历治理规定格式

第一条为了加强医疗机构病历治理，保证病历资料客观、真实、完整，依据《医疗机构治理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

其次条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历治理制度，设置特地部门或者配备专(兼)职人员，详细负责本机构病历和病案的保存与治理工作。

第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历治理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后