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室间隔穿孔的介入治疗

及时机选择

哈医大二院心血管病医院

于波

简述

急性心肌梗塞侵及室间隔者约占63～70％，但引起室间隔穿孔者仅1～2％。一般发生在急性心肌梗塞后1-2周内，其中60％发生在5天内，90％的发生在10天内。

简述

穿孔后心功能减退，25％当天死亡，50～60％第一周内死亡，80～90％2个月内死亡，仅7％病例能生存超过一年。

穿孔大体标本

穿孔直径分别为1.5，2.0，1.0，2.5cm；其中，病人1有后乳头肌坏死，病人2形成室壁瘤。

GUSTO-I实验（全球闭塞性冠脉实验调查）

参与研究：15个国家，1081个研究单位，41021人。

室间隔穿孔

发生率：0.2%；

发生时间：平均为1天；

30天死亡率：73.8%；

危险因素：高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史。

Circulation2000;101;27-32

Kuo-HoYeh,MorganFuandChiung-JenWu

Hon-KanYip等人研究表明：

室间隔穿孔的危险因素包括

高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史（同上一研究）

低体重

Chest2004；125;1622-1628

危险因素

病理生理

梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。

室间隔破裂形态学上分为单纯型和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道，常致大量出血。

治疗

外科困惑

国外介入治疗现状

德国Leipzig大学心脏中心HolgerThiele1,CarlKaulfersch等人研究——目前必威体育精装版、最全面研究

EuropeanHeartJournal(2009)30,81–88

国外介入治疗现状

国外介入治疗现状

操作过程

穿刺股动脉，置入6-8F鞘；

应用诊断性右Judkins或多功能导管自左室侧通过缺损；

送入软的长导丝至肺动脉或上腔静脉；

应用圈套器拉出导丝建立轨道；

经颈内静脉送入输送鞘管及封堵器；

国外介入治疗现状

EuropeanHeartJournal(2009)30,81–88

病人一般资料

封堵及随访

国内介入治疗

国内较大的介入中心开展数例到十余例不等的介入治疗；

我中心总数：14例（外院3例）；死亡：2例。生存时间最长达5年。

我中心开展情况

单个穿孔

AMI致肌部室缺（病例1）

病例1：5年后随访

病例2

68岁女患，发作性胸痛10余天、气短4天。

入院情况：心率100次/分、Bp110/80mmHg;胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级粗糙收缩期杂音

ECG：V1-4ST段抬高与T波融合成单向曲线，V1-3Q波形成；

UCG：LA37mm,LV55.6mm,RV16mm.室间隔下2/3瘤样外膨，破口4.5mm.

诊断：急性前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔。

治疗：药物治疗心衰，病情基本稳定1个月后进行室间隔穿孔封堵治疗。

病例2

两处穿孔

病例3

病例3

外伤室间隔穿孔

国内介入操作过程

左心室造影

建立动静脉轨线：颈静脉或股静脉途径

鞘管选择：选用房缺或室间隔缺损输送鞘；

堵塞装置的安放：

顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置；

逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。

封堵器选择：腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。

观点