医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍.ppt

中意智能培训项目6627*医疗保险供方支付方式

基本原理和方法介绍主要内容支付方式的作用医疗机构支付方式及其支持条件欧洲部分国家医院支付方式改革支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。01提供方：医生、门诊部、医院等03购买方：政府、保险机构、个人02010203支付方式支付方式的作用居民医院诊所医生筹资支付提供服务政府税收保险机构保险金病人直接付费支付支付支付方式的作用01服务提供效率服务质量可持续发展02健康疾病经济风险满意度03支付方式04卫生机构/人员服务行为0501谁承担经济风险02对医疗服务提供者产生何种激励03支付水平04所产生的结果(如:费用、服务利用、质量等)支付方式的核心对供方行为的影响（激励机制)01收入(R)=服务量(Q)×价格(P)02病人数量03病人种类04服务数量05服务种类06工作时间07住院床日08转诊09按服务项目付费(feeforservice,FFS)1按床日付费(fixedchargeperinpatientday)2按诊次付费(fixedchargeperoutpatient)3按人头付费(capitation)4按病种付费(DRGorcase-based)5总额预付(globalbudget)6按绩效付费(performance-basedpayment)7其他8医疗机构支付方式01支付单元02￥/服务项目03经济风险04支付者承担05对提供者的激励机制06愿意提供更多的服务07有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求)08愿意提供高回报率的项目09服务利用者要求容易满足,服务质量有可能保证按服务项目付费支付单元￥/日经济风险支付者和服务提供者共同承担对服务提供者的激励机制延长住院天数减少诊疗活动提高住院率服务质量有可能受到影响按住院日支付支付单元01覆盖的所规定的服务/一定人群/周期02经济风险03服务提供者04对提供者的激励机制05增加患者（服务人口）数量06选择病情较轻的患者07减少服务提供，可能影响质量08成本转移09按人头付费01￥/病种:与诊断相关的疾病分组或者单病种02￥/例03平均成本/诊断组中病种04不支付超过付费标准的费用按病种定额支付病例数(次)可能会增加部分由服务提供者承担住院日可能会减少经济风险仅提供必要的服务部分由资金支付者承担倾向接收病情较轻的患者激励机制按病种支付价格刚性：制定的价格不易改变1将病人诊断升级到补偿较高的病例组2有可能发生成本转移3数据要求严格4可能面临的问题我国单病种付费实践特性案例定价的方法近年平均实际医疗支出大多数按单病种付费标准协议少数地方近年平均医疗支出，但扣除一定比例少数地方价格特征固定价格少部分地区采用最高价格大多数按单病种付费地区质量保证措施签约方的选择新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方定期检查新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度制定标准协议少数地方激励机制盈余的分配医院保留从低于最高价收费获得的盈余支付单位￥/所有服务固定支付给某一个医院预付制每个病例的成本确定预算总额的方法部门覆盖人群大小历年成本总额预付经济风险服务提供者选择病情较轻的患者对服务提供者的激励机制减少服务的提供量总额预付支付方式的特点支付方式支付单位风险来源对供方产生的激励付费方供方增加病人数量减少每例服务增加报告疾病的严重程度选择较健康病人按服务项目每项服务按病例诊断按病例按入院人次入院病人按床日住院日按诊次诊次按人头覆盖人数总额预付一定时期所有服务五种支付方式比较2010-10-30*付费方式特点优点缺点费用风险诱导消费形式按项目付费依服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量按住院床日付费依住院期间按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按单病种（病例）付费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人头付费特定期间内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗