外科病史及体查.ppt

外科病史采集及查体问诊的内容（共40分钟）1．一般项目3分钟2．主诉主要症状、体征及持续时间。5分钟问诊的内容现病史10分钟起病情况与患病时间；主要症状的特点、发展及演变，病因与诱因；病情的发展及演变；伴随症状的特点、发展及演变；具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；诊治经过；病程中的一般情况问诊的内容既往史5分钟系统回顾6分钟呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统造血系统内分泌及代谢神经系统肌肉与骨关节系统问诊的内容个人史3分钟婚姻史3分钟月经史和生育史。3分钟家族史病史采集的重要性通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。问诊的内容:一般项目姓名籍贯性别入院日期年龄病史采集日期婚姻病史陈述人及可靠性民族现住址职业工作单位问诊的内容:主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。单击此处添加小标题主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体征自发生到就诊的时间。单击此处添加小标题如：咽痛，高热２天。畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。单击此处添加小标题问诊的内容:现病史起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况问诊的内容:既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。问诊的内容:系统回顾呼吸系统01循环系统02消化系统03泌尿系统04造血系统05内分泌系统及代谢06神经精神系统07肌肉骨骼系统08社会经历职业及工作条件习惯与嗜好冶游史问诊的内容:个人史1问诊的内容:婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。问诊的内容:月经史和生育史行经期（天）初潮年龄末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄月经周期（天）妊娠与生育次数问诊的内容:家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。问诊的方法与技巧自始至终体现鉴别诊断这一关键环节以时间顺序为主线恰当使用不同类型的提问避免医学术语注意礼节普外科问诊的方法急性胆囊炎问诊内容主要症状：突发右上腹阵发性绞痛添加标题本次发病时间,持续时间：持续疼痛并阵发性加剧添加标题习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间添加标题伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸添加标题本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等添加标题过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况添加标题上消化道穿孔问诊内容添加标题主要症状：突然上腹部刀割样疼痛添加标题程度：疼痛剧烈，难以忍受添加标题诱因：晚餐聚餐添加标题伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐添加标题进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散添加标题加重因素：运动腹部添加标题有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻添加标题过去史：有10多年溃疡病史添加标题家族史：家这无相类似病症肠梗阻问诊内容添加标题主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭添加标题程度：绞痛难忍，无法进食添加标题持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟添加标题伴随症状：发热T38℃、口干添加标题进展：阵发性绞痛渐加剧添加标题治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效添加标题加重因素：进食后腹痛腹胀加重添加标题有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏液脓血便添加标题过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术