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腹部切口的选择

上海奉贤区中心医院普外科王时光

外科手术基本操作切开1止血2缝合3打结4

切口及选择切口的原则切开切开方法及要点

切开的一般要求1、切口便于接近和显露病变部位，最好能直接达手术区，并在必要时易于延长。2、损伤组织要少，不牺牲重要或过多的神经、血管，以免影响功能。3、适应局部解剖和生理特点，切口愈合要牢固，愈合期内不易裂开，愈合后切口瘢痕影响美观要小。4、操作要简单，需要时间要短，切开缝合后需避免关节功能障碍。5、切口需要足够的长度，不应认为切口越短是手术者技术越高超的表现。

切口及选择切口的原则

正中切口定义：为沿腹前壁正中线所做的纵行切口。切口层次：由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。优点：位于腹白线上,无腹肌、大血管和神经经过,故组织损伤少,操作简便,可迅速切开进入腹腔。缺点：血供较差,切口愈合慢,增加了发生切口裂开的危险。因下腹部的腹白线较窄(不足1cm),两侧腹直肌靠近,故愈合比上腹部牢固。术中如需延长切口,可绕脐部切开。适应手术：上腹部器官手术,除胃、十二指肠外,尚可用于胆囊、胰腺、脾脏及食道裂孔等的手术；下腹部正中切口适用于盆腔器官手术。

斜切口两种：位于上、下腹的一侧,其方向可从内上斜向外下,或由外上斜向内下两种。切口的方向和部位不同,对神经、肌肉的损伤有差异。优点:可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器,如阑尾、胆囊、脾脏等,缺点：操作较纵切口费时多,且易出血,但在麦氏切口无此缺点。

肋缘下斜切口定义：自剑突下2cm处起斜向外下,距肋弓下缘2～3cm所作的弧形切口。切口层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层及壁腹膜,向外侧延长尚需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,可分为左右斜切口。优点：在肝、胆、脾手术中暴露良好。缺点：切断上腹部肌肉群和血管、神经,组织损伤较多,出血亦较多。

右下腹斜切口定义：又称阑尾切口(麦氏切口),右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处,作垂直于此连线的斜切口。切口层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜,腹内斜肌与腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。优点：此切口所经各层肌纤维方向交叉重叠,术中未切断神经,故愈合较好。缺点：暴露范围较小,不利于切口的扩大与延长。适应症：适于阑尾切除术,也适于盲肠造口术或人工肛门造瘘术。

横切口定义：此切口在上、中、下和左、右腹部均可施行,也可同时切开两侧腹部。需要切断和分离腹直肌及侧腹壁的肌肉才能进入腹腔。优点:可同时显露左右侧脏器,切口方向与神经走向基本一致,与腹壁张力的方向相同,所以,损伤神经少,切口疼痛轻,且不易裂开,愈后瘢痕小。缺点:切断腹壁肌肉易出血,开腹与关腹费时较多。适应症：对于剑突至脐间距离较短的肥胖病人作胃、十二指肠和胰腺手术较为适宜,也适合于有美观要求的阑尾手术。

常见手术切口选择上腹部正中切口：可为上腹部器官手术提供良好的入路,除胃、十二指肠外,尚可用于胆囊、胰腺、脾脏及食道裂孔等的手术。下腹部正中切口适用于盆腔器官手术。胆囊切除术可采用较短的右肋缘下斜切口;肝叶切除术可采用较长的右肋缘下斜切口或人字形切口,并利用框架式或链式拉钩协助显露;胰腺手术采用上腹部横切口较为合适;阑尾手术多用麦氏切口或横切口;中下腹手术,如结、直肠等多采用纵行切口。

急诊手术的切口选择急诊病人大多病情急重、变化快,难以等到术前确诊即需手术探查,常出现切口选择失误。不但难以顺利完成手术,还会导致手术并发症的发生。急腹症手术切口选择原则：根据病变部位选用就近切口进腹,如胃穿孔可用腹正中切口,胆道疾病可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口;如疑为右下腹病变,可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。如术前诊断不明,采用右侧经腹直肌切口最为简便适当,以脐部水平为中心,切开上下腹壁各半,进入腹腔,根据探查结果再进行延长。急诊手术行剖腹探查应避免选用横切口或斜切口,也不能用针对某种疾病的特定切口。如麦氏切口,一旦发现不是阑尾炎而是结肠肿瘤,需作右半结肠切除术,难以恰当延长,另作切口也很困难。

切开方法及要点

切开的注意点1、较长的切口或要求投影的部位可预先用2%龙胆紫溶液及碘酊画好标记，以求准确。2、作长切口时，术者及助手各用左手掌尺侧缘，隔以掩盖皮肤的干纱垫，压住切口线两侧皮肤，并稍用力向两侧轻轻牵引，使皮肤平整，易于切开并能使切缘整齐。3、任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳，如此可减少组织损伤。下刀时刀片平面应与皮肤垂直。4、切开皮肤后，宜另换手术刀，以免将皮肤残存的细菌带到手术野深处。5、切开皮下组织、止血妥善后，用治疗巾覆盖切口创缘四周。以避免深部组织受污染。6、防止损伤深部组织器官，如切开胸膜或腹膜时，要防止器官损伤，再次手术时，胸腔或腹腔有粘连，更应注意。

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