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临床试验机构调研表
项目名称
申办方
研究中心名称
研究中心地址
受试者招募
所在科室每周门诊/手术量
是否有正在和即将开展的与本研究竞争的试验
如有，请描述
如果勾选“是”，请提供以下信息。
正在进行个研究，计划入组完成时间为年月。
计划开始个研究，计划试验开始时间为年月。
预计每月筛选、入组人数
预计每月筛选数________；预计每月入组数_________；
科室通常采用招募方法
住院病人
FORMCHECKBOX门诊病人
FORMCHECKBOX由科室维护的患者库
FORMCHECKBOX医生推荐
FORMCHECKBOX招募广告
FORMCHECKBOX其他，请说明_________________
预计每月筛选、入组人数
临床试验机构办
备案号
办公地点
联系人
联系方式
临床试验流程
合同递交至签署平均时长
周，请说明合同签署要求（如：规定模板）
合同审阅是否可以和伦理审查同步进行
FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否
如果勾选“否”，请说明何时可以进行合同审核____________________。
临床试验费用
拜访要求
伦理委员会
伦理名称
办公地点
联系人
联系方式
伦理流程
伦理初次审查方式
伦理会频次
伦理委员会是否接受组长单位伦理批件
FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否
如果勾选“否”，是否需获得组长单位伦理批件后才能开始审核？
FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否
伦理资料要求
伦理费用
拜访要求
科室及研究者
科室名称
科室备案情况
推荐的PI
联系方式
推荐的SUB-I
联系方式
目标病源数量
对照器械的情况：
既往是否接受申办方及监管稽查
FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否
是否有合作意向
FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX否
如果勾选“否”，请选择原因：
FORMCHECKBOX符合方案的患者数量不够
FORMCHECKBOX研究设计/入排有问题
FORMCHECKBOX研究流程有问题
FORMCHECKBOX伦理相关顾虑，请说明：_________________
FORMCHECKBOX有竞争性试验
FORMCHECKBOX没有时间/人员/资源
FORMCHECKBOX其他，请说明：_________________
总结
调研人/职位
调研日期
文件的历史记录
版本
生效日期
修订摘要
1.0
2025-12-xx
新版
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