住院患者跌倒风险评估与护理指导意见.ppt

住院患者跌倒风险评估与护理指导意见肿瘤二科

防范与减少患者跌倒意外事件是医院治疗管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。

一、定义及相关概念跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

21跌到伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理治疗指标数据库做出的分级定义如下：严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合皮肤小撕裂伤等。无：没有伤害。3

严重度２级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。1严重度３级（重度）：需要医疗处置级会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。2死亡：患者因跌倒产生的持续性的损伤而最终致死。3

二、评估工具及风险分级青少年、成人使用《Ｍorse跌倒风险评估量表》进行评估，总分≤２４分为无风险，２５～４４分为低风险，≥４５分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后６ｈ、产妇产后２４ｈ、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。

首次评估：患者入院后２小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。01再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：02病情变化，如手术前后、头痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。03三、评估时机

使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。转病区后。发生跌倒事件后。12345自动列为高风险患者/患儿解除后。特殊检查治疗后。

Morse跌倒风险评估量表变量评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多于一个疾病诊断无0有15使用行走辅助用具不需要、卧床休息、护士辅助0拐杖、助行器、手杖15依扶家具行走30静脉输液否0是20步态正常、卧床不能移动0虚弱无力10功能障碍20认知状态量力而行0高估自己能力、忘记自己受限制15

风险级别风险级别量表的分干预措施无风险024基础护理低风险2544跌倒标准预防性干预高风险45或以上跌倒高风险预防性干预

低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。2提供足够的照明，夜间开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍。3教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度适合，将日常物品放于患者易取处5患者活动是有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估记录患者和家属对宣教的接受情况

高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患者安置距离护士站较近的病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7加强营养，定期协助患者排尿、排便