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核电厂人因管理;目录

一、为什么要进行人因管理？

二、防人因失误的根本概念

三、防人因工具介绍

四、人因失误案例分析

五、大亚湾防人因失误的经验

六、关于人因管理的一些思考;一、为什么要进行人因管理？;;完全因人的根本行为标准导致的占40/%以上

D209/109大修70%以上的事件为人因，实际上要高于这个百分数;挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效，导致泄漏出的燃料着了火，火焰很快就扩散到了主燃料舱。在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。;人因失误是核电站平安生产管理的重要隐患。

根据事故统计分析，由于人为原因而造成的事故占事故总数的70%以上，在核电行业这个比例也到达了60%。

做好防人因失误工作，对保证核电站的平安具有重要意义。;二、防人因失误的根本概念;旧理论和新理论的比较;旧理论和新理论的比较;

人因应用于整个工作循环;人因管理的目标;人因失误的3种类型

ResmussenJensen于1974年提出的关于人因失误分类的理论：技能型失误，程序型失误以及知识型失误。理解三种失误类型需要具备对于人的思维过程的专业知识。

技能型失误指的是执行非常熟悉并且经常执行的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。

程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。执行任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。

知识型失误是在没有的准那么存在时犯下的错误。当事人不再有任何的经验和准那么可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的原那么，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。

???

;以上三种失误分类理论对于减少人因失误显得非常重要，因为需要针对不同的失误类型选择不同的预防失误的工具。失误的类???取决于当事人执行任务时的思维模式，不取决于所执行的任务。

知识型任务发生失误的概率高于程序型任务，程序型任务发生失误的概率高于技能型任务，但事件的严重程度不取决于失误类型，三种失误类型均可能导致后果严重的事件；

员工经常犯的是技能型错误，班组长经常犯的是程序型和知识型错误，经理经常犯的是知识型错误。;人因失误的3种类型;三类失误的比较;三类失误的共同特点;人因失误十大陷阱及影响;防人因失误理念〔1/3〕;防人因失误理念〔2/3〕;防人因失误理念〔3/3〕;防人因失误策略〔1/3〕;防人因失误策略〔2/3〕;防人因失误策略〔1/3〕;三、防人因工具介绍;对班组长：

减少人因失误的六大工具为：工作方案和准备，任务分配，工前会和工后会，现场介入和工作监督，当即对于标准的坚持，沟通和协调。做到：

尽快消化和掌握交接班内容

明确当班任务并在班前会分配任务

根据人员的能力和状态安排任务

确保操作人员有时间理解任务

保证执行困难任务人员能够专心致志

保存有能力的机动人员响应突发情况?;要求操作人员提前准备文件

确保操作人员理解工作任务

明确本次操作关键点

明确操作失误的风险和后果

提示与本操作相关的经验反响

确定应变或恢复措施

坚持落实操作验证制度

监护操作：失误后有立即后果的操作

独立验证：失误后有长期后果的操作

鼓励操作人员提出疑问

确保主控室和隔离办的信息沟通

观察操作过程并识别和纠正行为偏差;具体在如下方面：

第一，重视交接班、班前会和任务分配。尽快消化和掌握交接班内容，明确并且预测当班任务。将已经明确的任务在班前会上公开分配到位，做到人人有事可做，但人人都有时间准备和理解任务。根据人员的能力和状态安排任务，解决疑难问题人员免除杂务，使其专注于所做的工作。保存有能力的机动人员应付临时任务和响应突发情况。

???第二，重大操作前召开交底会。明确本次操作的关键点，回忆或提示与本操作相关的经验反响，确保操作人员理解将要进行的工作任务，以及操作失误的风险和后果，针对特殊风险制定应变或恢复措施。

???第三，鼓励操作人员及时提出疑问。采取面对困难不回避的态度争取值内人员的信任，积极调动内外部支持力量澄清和处理疑问，通过解决问题来鼓励提出疑问，形成良性循环。

???;第四，坚持落实操作验证制度。对有立即后果的工程要求监护操作，对有潜在后果的工程要求独立验证。验证者的授权应当??同或高于操作者的授权。

???第五，确保值内人员充分的信息沟通。在运行值的上下之间，同级之间，