河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点.pdfVIP

河南省医疗机构重点部门医院

感染管理质量控制要点

一、手术部（室）

二、重症医学科

三、产房

四、血液净化室（血液透析室）

管理依据

血液净化室执行国家《医疗机构血液透析室管理

规范》、《血液净化标准操作规程2010版》、《血

液透析器复用操作规范》、《医院感染管理办法》、

《医院消毒卫生标准》、本周期医院评审标准实

施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准

及相关部门颁布的有关规范、标准等。

质量控制要点

1、基础建设

1.1建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间

设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合

医院感染控制要求

1.2分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区

1.3每个透析单元设置符合要求：

每个透析单元使用面积≥3.2㎡，每个透析单元

之间净距离≥1.2m，通道净距离≥1.3m

照明与通风良好，配备空气消毒器及空调装置

1.4水处理间：

水处理间使用面积为水处理机占地面积的

1.5倍，地面应进行防水处理，并设置地漏

应维持适宜的室温，保证室内通风良好

水处理设备应避免日光直射

水处理设备应符合国家标准要求。有设备档

案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技

术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的

问题和定期维修记录

反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，

有防止二次污染的措施

1.5使用复用血液透析器的，应设血液透析器清

洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室

内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏，

排水能力充足

1.6开展透析液配置的，应设置透析液配制间（配

液间）和浓缩液装放容器清洗消毒间（配液桶处

理间）

2、严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度

2.1严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔

离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施

2.2患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗

-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次

2.3乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区或转至

传染病医院进行透析治疗

2.4抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性者须使用一

次性血液透析器等

2.5定期清洗和消毒反渗水管路及水处理系统；

清洗、消毒操作规范。记录详实

3、洗手与卫生手消毒

3.1各区域（每房间内）须设置非触摸式流动水

洗手、干手设施；医用洗手液、手消毒设施配置

符合要求

3.2为每一例患者诊疗、操作前、后实施洗手或

卫生手消毒，且操作规范

3.3有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正

确率的观察及评估。资料详实

4、医务人员着装及职业安全防护

4.1应按要求规范着装，戴工作帽、一次性医用

外科口罩等，必要时戴护目镜或防护面罩，穿防

渗透工作服等

4.2负责清洗、消毒可复用血液透析器的工作人

员应穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作圆

帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护

目镜或防护面罩）

4.3医护人员为患者进行有创性诊疗操作时，应

戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换，发

现有破损时及时更换

4.4实施职业安全防护各项措施，所需的防护用

品、职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规

范

5、可复用血液透析器管理

5.1乙肝、丙肝和原卫生部规定的其他传染病患

者使用过的血液透析器不得复用

5.2对血液透析器复用有明确的管理制度和流

程，复用血液透析器清洗、消毒操作规范。可复

用血液透析器须标注患者姓名、复用次数、消毒

日期及操作者；标签正确、字迹清晰。记录详实

5.3从事血液透析器复用的人员应是护理人员、

技术员或经过培训的专门人员

5.4采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐

复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐

复用次数不超过20次

5.5废弃血液透析器有登记。内容详实

6、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管

理和质量监测

6.1制定并严格执行透析液、透析用水的质量监

测制度

6.2应使用医院统一招标、采购的血液透析机、

医用水处理机，且证件齐全

6.3成品浓缩液、透析粉应有国家食品药品监督

管理局颁布的“准”字号注册证，存放符合要求

6.4定期进行透析液、透析用水的质量监测。监

测结果应达标

6.5监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施

并落实，复检合格后方可使用。记录详实

6.6透析液、透析用水监测：1次/月；当怀疑被

污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时

监测（细菌总数：透析用水、透析液《100cfu/ml）

6.7内毒素监测：1次/季度，含量《1EU/ml

6.8透析用水化学污染物监测：1次/年

7、卫生手消毒及必要的环境卫生学监测