中学学生留守情况调查问卷.docx

中学学生留守情况调查问卷

亲爱的同学：

你好！

在上级领导的关怀下，结合学校实际，学校决定开展“设立‘留守儿童之家’，拓宽留守儿童教育阵地”的关爱活动，旨在帮助父母长期不在身边的学生更好地学习和成长。为了对你的情况有全体的了解，以便于制定更多更好的帮助你提高学习的计划、活动以及解决你学习过程中的困难，我们组织了本次调查，因此请你根据现实生活的实际情况给予真实的回答。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。

占用你宝贵的闲暇时间接受我们的调查，对此致以真诚的谢意！

你的姓名：班级：出生年月：性别：

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内

一、家庭生活状况：

1、家庭主要收入来源：

A农业（）B经商（）C外出打工（）D其他（）

2、家庭年收入情况：

A1万以下（）B1万～2万（）C2万～3万（）

D3万～4万（）E4万以上（）

二、监护人情况：

1、你的主要家庭成员有：

称呼

姓名

工作

联系方式

备注

2、监护类别：

A、父母直接监护（）B、由爷爷奶奶监护（）C、独立生活()D、其他（）

3、监护人文化程度：

A没上过学（）B小学文化（）C初中文化（）D高中及以上（）

4、监护人平时尽到的职责：（可多选）

A无微不至地照顾日常生活（）B非常关心你的学习（）

C能经常与你交流，教育我（）D对你要求严，但不注意方法（）

E只能满足你物质需求，其他管不了（）F根本不管你，随我怎么样（）

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三、生活上你最渴望的是：（可多选）

Ａ、父母的关爱（）B老师的关心（）C、有更多朋友（）

D。生活更富裕（）E自己能更独立（）F、有更多自由（）

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