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医疗保险经办风险管理工作方案

**一、背景**

近年来，我国医疗保险制度不断完善，医疗保险支付能力不断提高，参保人数不断增加。在此背景下，医疗保险经办风险管理工作的重要性日益凸显。医疗保险经办风险主要包括以下几个方面：

1.医疗保险基金的风险：医疗保险基金的来源主要是社会保险费和财政补贴，医疗保险基金的风险来源主要是医疗费用支付过多、管理不当、保险欺诈等因素。

2.医保实施风险：医保实施风险主要是医疗机构违规行为和参保人员的欺诈行为，包括虚假报销、虚开发票等。

3.医疗风险：医疗风险主要是指医疗机构的医疗质量问题，如医疗事故等。

为了有效应对这些风险，做好医疗保险经办风险管理工作，保障医疗保险制度的可持续发展，提高医保的服务质量和管理效率，确保参保人员的权益得到保障。

**二、工作目标**

1.加强风险防范与监测：建立健全医疗保险经办风险管理制度和信息监控系统，加强风险识别与分析，实时监测和预警，及时遏制风险。

2.提高管理和服务效率：做好系统对接与信息管理，提高工作自动化和普适性，减少手工操作过程中的失误，提高管理和服务效率。

3.强化风险控制和应对机制：逐步建立医疗保险经办风险控制和应对机制，严格监管医疗机构，控制医疗、药品和医疗器械等费用，遏制医保欺诈行为。

**三、工作措施**

1.建立风险管理制度

制定医疗保险经办风险管理相关制度，明确各个环节的职责、流程和标准。建立风险管理评估、排除和报告机制，强化内部成本控制和外部监管，提高风险应对和能力。

2.建立信息监控系统

建立医疗保险经办风险监控系统，对参保人员、医疗机构、药品、医疗器械、医疗实践等实行风险预警和监测，及时掌握可能存在的风险情况，做好风险控制和应对工作。

3.强化风险控制和应对措施

针对医疗机构违规行为和参保人员的欺诈行为，严肃查处，建立任务考核机制，对重大风险加大监督检查和处罚力度，控制医疗、药品和医疗器械等费用，遏制医保欺诈行为。

4.提高管理和服务效率

加强系统对接和信息管理，提高工作自动化和普适性，减少手工操作过程中的失误，提高管理和服务效率。同时开展多种形式的宣传教育活动，增强参保人员对医疗保险经办风险的认识和管控能力。

**四、工作保障**

1.加强人员培训

加强医疗保险经办人员关于风险管理的专业培训，提高专业素质和业务水平，确保人员能够及时发现和处理风险，保障工作安全和质量。

2.资金保障

为保障医疗保险基金的安全和稳定，需要建立和完善医疗保险基金监管和管理机制，加强基金募集和使用管理，做到科学合理、规范高效。

3.科技支持

加强信息技术应用支持，建立医保信息互通共享体系，提高科技手段的应用水平，不断优化数据管理和分析技术，促进数据共享与交流，提高效能。

**五、总结**

医疗保险经办风险管理工作是医保事业健康发展的重要保障，是维护国家医保体系安全、稳定和可持续发展的必要条件，更是切实保障广大参保人员健康权益的重要措施。我们必须通过建立健全的医疗保险经办风险管理，通过多项措施和手段，不断提高风险管控和应对能力，做好医疗保险经办工作，保证医保制度能够持续向前发展。