用药错误专家共识与案例.pptx

用药错误管理专家共识及案例汇报人：XX1用药错误专家共识与案例PPT课件

目录专家共识解读1给药错误不良事件分享2原因分析及整改措施32用药错误专家共识与案例PPT课件

PART01

专家共识解读3用药错误专家共识与案例PPT课件

前言：

联合临床医学、药学、护理学、管理学等多学科专家的协作，在合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会、药物不良反应杂志社共同合作制定了《中国用药错误管理专家共识》。4用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读什么是用药错误？定义：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。发生环节：处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等。5用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误的环节和类型6用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读发达国家用药错误发生率（%）24.7%22.2%21.4%19.7%17.3%9.1%7用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读什么是药物不良反应（Adversedrugreaction,ADR）？定义：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误都会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。8用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误ADR危害程度：轻-严重危害程度：轻-严重隐匿程度：高隐匿程度：低发生频率：尚不明确发生频率：高责任关联：高责任关联：低文化关联：高文化关联：低制度保障：无制度保障：有报告系统：尚不完善报告系统：较完善用药错误与ADR的区别ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼；而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定责任。可以用下表表示：9用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误的分级根据用药错误造成后果的严重程度分为以下9级：A级：客观环境或条件下可能引发错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者还未使用C级：患者已使用，但未造成伤害D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施F级：错误对患者造成的伤害导致患者住院或住院时间延长G级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I级：导致患者死亡第一层级第二层级第三层级第四层级10用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误的风险因素用药错误管理流程环境设备人员药品制度落实不够监管不到位监测网不统一无安全的用药文化环节间缺乏有效沟通从处方到用药过程中的系统信息错误工作环境欠佳工作环境狭小，药品摆放混乱信息系统落后设备老化，易出故障新型设备应用不熟练知识不足未遵守制度或标准操作规程培训欠缺人力资源不足药品名称、标签等外观、读音相似特定剂型、特殊用法给药剂量计算复杂药品储存条件特殊11用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误的处置、报告、监测个人全国临床安全用药监测网医院相关管理部门用药错误监测员负责监督处置：E级以上的错误，应立即展开救治，将伤害降至最低，同时积极报告并展开整改；A-D级的错误应积极报告、分析错误原因、采取防范措施、减少同类错误发生的可能性。报告：发生用药错误，鼓励自愿报告。全国临床安全用药监测网，监测：自愿报告、病历审查、计算机监测、直接观察等。12用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误报告表示例13用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误的防范策略1、技术策略：第1级，强制和约束策略。如计算机系统限定药品用法、用量等，抗菌药物的分级使用限制等第2级，实施自动化和信息化第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识、音似形似药品标识等第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，使用两种不同方法确认患者身份和药品等有效性由强到弱一品两规的规定使用药物通用名东华系统医疗机构药品品种数限定14用药错误专家共识与案例PPT课件

专家共识解读用药错误的防范策略2、管理策略：1、建立安全用药相关法规及管理组织。药师“四查十对”、护士“三查七对”制度等。2、倡导健康的用药安全文化。制定有效的保障落实措施，保护当事人、报告人和患者信息。3、配备充足的人力资源。减少或避免医务人员因工作负担过重而引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的