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医疗美容服务中风险告知与协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：__________________

法定代表人：__________________

地址：__________________

联系方式：__________________

电子邮箱：__________________

乙方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号：__________________

联系方式：__________________

地址：__________________

电子邮箱：__________________

一、前言

1.1合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，保证医疗美容服务的安全、有效进行，同时向乙方充分告知医疗美容服务中可能存在的风险。

1.2适用范围

本合同适用于甲方为乙方提供的各类医疗美容服务项目。

二、定义与解释

2.1相关术语定义

（1）医疗美容服务：是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）并发症：是指在医疗美容服务过程中或之后，由于各种原因导致的与手术或治疗相关的不良后果。

（3）不良反应：是指在使用药物或进行其他治疗后，患者出现的与治疗目的无关的有害反应。

2.2解释规则

（1）本合同的解释应遵循诚实信用、公平合理的原则。

（2）如本合同中的条款存在歧义或模糊之处，双方应通过友好协商进行解释。如协商不成，应按照相关法律法规的规定进行解释。

三、服务内容与项目

3.1医疗美容服务项目明细

甲方为乙方提供的医疗美容服务项目包括但不限于：[具体项目名称，如面部整形、隆胸、吸脂等]。

3.2服务的具体描述

（1）对于每个医疗美容服务项目，甲方应向乙方详细说明其手术方法、预期效果、恢复时间等内容。

（2）甲方应根据乙方的个体情况，制定个性化的医疗美容方案，并在实施前向乙方进行充分的解释和说明。

四、服务费用

4.1收费标准及明细

甲方为乙方提供的医疗美容服务项目的收费标准如下：

项目名称收费金额（元）

[具体项目1]______

[具体项目2]______

4.2付款方式与时间

（1）乙方应在签订本合同后的______日内，向甲方支付服务费用的______%作为定金；在手术前______日内，支付剩余的服务费用。

（2）乙方可以通过以下方式支付服务费用：[具体付款方式，如现金、银行转账、支付等]。

4.3费用调整机制

（1）如在医疗美容服务过程中，因乙方的个体情况或其他原因需要调整服务项目或费用，甲方应提前向乙方说明，并经乙方书面同意后方可进行调整。

（2）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致服务费用增加，双方应根据实际情况进行协商解决。

五、风险告知

5.1医疗美容风险说明

医疗美容服务虽然可以改善外貌和身体形态，但也存在一定的风险。这些风险包括但不限于：

（1）手术风险：如出血、感染、伤口愈合不良等。

（2）麻醉风险：如过敏反应、呼吸抑制等。

（3）效果风险：如手术效果未达到预期、术后出现不对称、疤痕等。

（4）心理风险：如术后出现焦虑、抑郁等心理问题。

5.2可能出现的并发症及不良反应

（1）在医疗美容服务过程中，乙方可能会出现以下并发症：

[具体并发症名称及症状，如感染可能导致发热、红肿、疼痛等]。

（2）乙方在使用药物或进行其他治疗后，可能会出现以下不良反应：

[具体不良反应名称及症状，如过敏反应可能导致皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等]。

5.3风险预防与应对措施

（1）甲方将采取以下措施预防风险的发生：

[具体预防措施，如严格遵守手术操作规范、加强术前检查、选择合适的麻醉方式等]。

（2）如发生风险或并发症，甲方将采取以下应对措施：

[具体应对措施，如及时进行治疗、调整治疗方案等]。

六、患者权利与义务

6.1患者的权利

（1）乙方有权了解医疗美容服务的相关信息，包括服务内容、收费标准、风险等。

（2）乙方有权选择医疗美容服务项目和医生，并在手术前获得充分的告知和解释。

（3）乙方有权要求甲方提供安全、有效的医疗美容服务，并对服务质量进行监督。

（4）乙方有权在手术过程中要求暂停或终止手术，但应承担相应的费用和后果。

（5）乙方有权对甲方的服务提出意见和建议，并要求甲方进行改进。

6.2患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。

（2）乙方应遵守甲方的术前准备要求，如按时进行术前检查、禁食禁水等。

（3）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，如按时服药、定期复查等。

（4）乙方应按时支付服务费用，不得拖欠。

（5）乙方应尊重甲方的医务人