护理诊断问题,措施内容.ppt

讲述内容护理诊断定义护理诊断步骤护理诊断基本元素护理诊断陈述方式护理诊断排序医疗诊断及护理诊断区别临床上提出护理诊断容易存在问题如何正确提出护理诊断NANDA确定128个护理诊断临床常用到十八个护理诊断外科病人常见护理诊断及措施

定义1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断下定义是：护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存或潜在健康问题以及生命过程反应一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施基础，这些结果是应由护士负责。

护理诊断步骤一、分析资料二、做出判断、设定健康问题三、诊断性命名四、识别健康问题相关因素五、形成护理诊断

护理诊断基本元素四个基本元素一、名称：对护理对象健康状态或疾病反应概括性描述。有现存、潜在、可能、健康二、定义：对护理诊断名称一种清晰、正确描述。三、依据：做出护理诊断临床判断标准，通常是相关症状体征及有关病史。有主要依据、次要依据四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。

陈述方式3种方式三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptomsorsigns）症状和体征包括实验室检查结果二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：及长期卧床有关。PS用于现存和高危护理诊断一部分陈述：只有P，用于健康护理诊断

护理诊断排序排列顺序就是将列出护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大问题放在首位，其他依次排列。首优问题中优问题次优问题值得注意是，有危险但尚未出现问题不一定都是不应首先考虑问题。

医疗诊断及护理诊断额区护理诊断1、描述某个体对疾病过程反应；2、针对个体而言；3、随病人反应变化而改变；4、指导独立护理行为；5、由两部分组成；6、目前尚无公认分类系统。医疗诊断1、描述某一具体疾病过程；2、针对病理改变而言；3、在整个患病期间基本不变；4、指导治疗行为；5、有几个字组成；6、有发展完善被医学专业公认分类系统。

临床上提出护理诊断容易存在问题用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断工作太忙，评估不及时，已出现问题来不及提出护理诊断住院时间长轻症患者没有护理诊断

如何正确提出护理诊断熟悉护理程序工作方法，切实做好评估工作；合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人需求；加强及病人沟通，加强及医生沟通；加强专业知识学习；

NANDA确定护理诊断NANDA（北美护理诊断协会）通过以人类反应型态(HumanResPonsePatterns)分类方法列出9类共128个护理诊断。交换：有皮肤完整性受损危险等共45个沟通：语言沟通障碍1个关系：家庭作用改变等共14个赋予价值：共2个选择：不合作等共16个活动：躯体移动障碍、活动无耐力等共24个感知：自我形象紊乱等共9个认知：知识缺乏等共6个感觉：疼痛、焦虑等共11个

临床常用到十八个护理诊断知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染危险恐惧生活自理缺陷营养失调体温过高清理呼吸道无效睡眠形态混乱气体交换受损皮肤完整性受损便秘躯体移动障碍有受伤危险潜在并发症有皮肤完整性受损危险

外科常见护理诊断一舒适改变疼痛(相关因素：(1)生物、化学、物理损伤因素；(2)心理因素.)

做好疼痛评估工作:：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容等协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛因素疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应注意倾听病人对疼痛述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持时间，给予心理安慰。尽量在止痛剂起作用最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需治疗活动，如翻身、下床走动等

外科常见护理诊断二躯体移动障碍（个体处于独立移动躯体能力受限状态）协助卧床患者洗漱、进食、排便及个人卫生活动等移动患者躯体时，动作应轻稳准，以免加重肢体损伤指导并鼓励患者做力所能及自理活动，协助其进行简单锻炼。术后正确指导、护理，达到恢复预期目标。

外科常见护理诊断三有皮肤完整性受损危险（个体皮肤处于受损状态，如：：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损

相关因素（1）活动障碍；(2)环境潮湿；(3)大小便失禁；(4)营养不良，消瘦或肥胖；(5)血液循环不良等协助卧床患者洗漱，进食，排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁；保持床单元整洁防止药物外渗：使用氯化钾、甘露醇等高浓度刺激性强药物时应加强巡视、防止药液漏出血管外；预防压疮：①评估发生压疮危险程度；②避免局部长时间受压，定时翻身，必要时使用气垫床等辅助措施；③移动患者躯体