网格化管理家庭及居民个人信息采集表.doc

社区网格化管理家庭及居民信息采集表

街道（镇）：

社区：

住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：

建筑物编号：区栋

房屋开发商：

建造时间：

承重类型：钢混结构砖木结构其他结构

建筑层数：

本楼户数：

物业公司：

网格管理人：

楼幢号：

房屋信息 门牌号 单元 号

产权证号产权人姓名

产权人电话

产权人身份证

65222219730310312

房屋属性

商品房√

自建房□

集资房经适房□

廉租房□

公租房□

房屋用途

自住住宅√

集体宿舍□

出租房屋□

单位宿舍□

亲朋家□

房屋间数

5

自来水

有√无□

厨房

有√无□

浴室

有√无□

厕所

有√无□

炊事燃料

燃气√

煤炭□

柴草□

其他□

电□

建筑面积㎡

103

租赁许可证号

租房协议日期

本户人数：4人住房来源：√自购房自建房□租住房□借住房户类别：√家庭户□集体户户口薄号：1. ；2. ；3. ；4. ；

家庭基本信息

家庭住址

居住类型

□自住；□租住

□借住

户主

姓名

住宅面积：

平米

住宅来源：

（勾选）

1.租赁廉租住房；2.租赁其他住房；3.自建住房；4.购买商品房；

5.购买二手房；6.购买经济适用房；7.购买原公有住房

房主姓名

租住和借住的填

联系

电话

家庭人均收入： 元

□是否享受低保；□是否贫困户；□是否申请经适房

□是否空巢老人家庭；□家庭成员是否下岗

□是否稳控对象；育龄妇女管理：□直管、□协管

□是否空挂户

身份证号：

物业费缴纳： 元/年

家庭成员信息

序号

姓名

与户主关系

性别

身份证号码

民族

政治

面貌

婚姻

状况

户口

性质

户籍地

联系电话

就业

状态

工作单位

教育程度

技术等级

收入情况

爱好特长

QQ号

(至少填一人)

城镇养老保险

办理情况

城镇医疗保险

办理情况

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

□未参保□职工

□居民（元）

家庭车辆信息

计生管理信息

残疾信息

优抚信息

走访信息或备注

车辆信息

车牌号

车辆品牌

颜色

车位位置

车主姓名及电话

领证时间

是否独生子女

子女数

是否流出

类别和级别

机动车

□地上

□底下

号

填表说明：

1.与户主关系：户主本人、配偶、子女、父母、岳父母或公婆、祖父母、媳婿、孙子女、兄弟姐妹、其他；

2.婚姻状况：未婚；已婚；离异、丧偶；

3.户口性质：农业、费用也

4.就业状态：在职、下岗、离退休、学生、其他；

5.受教育程度：未上过学、小学、初中、高中、中专、大学专科、大学本科、研究生及以上；

6.残疾类别：视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重、其他（级别：一、二、三、四级）；

7.优抚对象信息：军属、“三属”、残疾军人、复原军人、带兵回乡退役军人；

8.技术等级：普通技工、初级技工、中级技工、高级技工、技师、高级技师；

9.职称等级：助教、讲师、副教授或副研究院；

10.职务等级：办事员、副科、正科、副处、正处、副厅、正厅及以上；

11.个人收入情况：500元以下、500-1000元、1000-1500元、1500-2000元、2000-3000元、3000-4000元、4000-5000元、5000元以上