南昌医学院本科学生留级休学复学申请（审批）表.doc

南昌医学院本科学生学籍异动申请（审批）表

（此表仅供休学、复学、留级用）

姓名

性别

学号

班级

学院

专业

联系电话

学籍异动类型

□休学□复学□留级

学籍异动时间

自年月日至年月日

学籍异动后班级

学

籍

异

动

类

型

及

原

因

休学

□创业￡出国留学□不适应课程学习￡心理疾病

□传染疾病￡其他疾病￡家庭原因

￡其他：

本人签名：年月日

复学

本人签名：年月日

留级

本人签名：年月日

家长

意见

家长签名：年月日

学院

意见

辅导员（签字）：学院院长（签字、盖章）：年月日

学工处

意见

学工处（签名、盖章）：年月日

教务处

意见

教务处（签名、盖章）：年月日

学籍管理电子数据处理结果：

经批准，同意该生于年月日（￡休学￡复学￡留级）。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于年月日通过教育部学籍学历信息管理平台处理。

经办人（签名）：年月日

注：1、此表一式四份，一份交所在学院，一份交辅导员，一份教务处留存，一份学生本人留存；

办理复学手续时请携带此表；3、学工处、计财处等相关学院学生数据更改以学校发文为准。