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工伤职工延长(或再次)康复住院治疗申请表.docVIP

工伤职工延长(或再次)康复住院治疗申请表.doc

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工伤职工延长(或再次)康复住院治疗申请表

编号:

职工

姓名

性别

联系电话

身份证号

通讯地址

用人单位

名称(全称)

通讯地址

联系人

联系电话

目前工伤康复

基本情况

工伤职工或

近亲属意见

本人及家属已了解相关政策,要求申请延长

,并遵守有关政策规定。

签字:年月日

用人单位意见

(盖章)

签字:年月日

工伤康复定点服务机构评估意见和建议

(盖章)

签字:年月日

工伤康复确认专家组鉴定意见

签字:年月日

市劳动能力鉴定委员会结论

根据康复专家组意见,经市劳动能力鉴定委员会审定,确认为:

年月日

填表说明:1.“目前工伤康复基本情况”栏:填写工伤职工现有伤情及工伤康复成效基本情况。

2.“工伤职工或近亲属意见”栏:填写申请人要求延长“医疗康复住院治疗”或“职业康复住院治疗”。

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活泼开朗、乐观上进、有爱心并善于施教并行;上进心强、勤于学习能不断提高自身的能力与综合素质。

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